A先生今年85歲，過去曾罹患胃 癌、冠狀動脈疾病及慢性阻塞性肺病等 多重慢性疾病。去年胃癌復發後接受手 術治療，原本仍可自行生活，但隨著病 情逐漸進展，A先生開始出現嘔吐、食 慾不振、進食困難及體力明顯下降情 形，因此再度入院治療。 住院期間，本院醫療團隊為A先生 放置周邊置入中心靜脈導管（PICC）， 每日透過點滴補充營養與水分。然而，A 先生本身有輕度失智，對於陌生的住院 環境感到不安，偶爾出現情緒不穩定情 形。看著A先生長期臥床、無法進食， 只能依賴點滴維持，家人感到相當不捨。 經過家庭會議討論後，A先生的家 人決定以安寧緩和與舒適照護為主要目 標，並希望A先生能回到熟悉的家中， 在親人陪伴下度過人生最後的時光。因 此，分級醫療暨轉銜照護管理中心( 以 下簡稱本中心) 介入本案，協助進行整 合與出院轉銜評估。 經本中心評估，由於A先生完全 無法進食，其返家後仍有持續輸注點滴 的需求。家人於醫護人員指導下，學習 安全操作導管與點滴。本中心醫療團 隊亦安排A先生於本院整合門診持續 追蹤，由醫師進行用藥與點滴的整合調 整，並由本院居家護理師定期到府訪 視。A先生家人亦依醫療團隊建議，定 期代替A先生至本院整合門診領藥， 並依醫師建議調整點滴與止痛藥物。提 供A先生與他的家人居家安寧、管路 照護及用藥指導。 出院後，A先生順利回到熟悉的家 中，在居家護理師持續訪視與支持下， 獲得穩定且安心的居家照護。在家人細 心陪伴下，A先生於出院一個月後，於 家中安詳辭世，走完人生的最後一哩路。 透過分級醫療與居家安寧的串聯， 得以使病人於最熟悉的環境中，帶著家 人的愛與尊嚴，輕柔地為生命畫下圓滿 的句點。 分級醫療暨轉銜照護管理中心護理師 王佳琪 從醫院到家裡： 臺大醫院攜手社區 居家安寧的照顧旅程 vol.246 27 保健園地
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