B女士為一位高齡女性，長期患有 多項慢性疾病，包括高血壓控制不穩， 且幼年時罹患小兒麻痺導致右腳無力。 近兩個月開始出現解黑便情形，疑似消 化道出血，因此入院接受進一步檢查與 治療。 住院期間，本院醫療團隊安排胃 鏡及電腦斷層掃描，發現B女士胃部有 大範圍潰瘍，並懷疑合併黏膜下腫瘤， 不排除罹患胃癌可能性。然而，經過兩 次切片檢查，仍未能取得明確癌細胞證 據，隨著時間推進，B女士逐漸出現食 慾不振與營養不良，整體身體功能日益 衰退。 為釐清病因，醫療團隊建議進行第 三次切片檢查，但在家庭會議中，B女 士清楚表達不願再接受侵入性檢查，亦 無法接受可能帶來副作用的積極治療， 並拒絕以鼻胃管維持基本營養。對B女 士而言，相較於延長生命，減少痛苦與 維持生活品質更為重要。家屬在理解病 情後，決定尊重其意願，轉以「安寧緩 和照護」為主要照護目標。 基於此方向，分級醫療暨轉銜照護 管理中心（下稱本中心）於B女士住院 期間主動介入本案，協助進行整 合評估與出院轉銜規劃。經本中 心評估，B女士返家後仍有症狀 控制及照護支持需求，因此本中 心協助串聯社區醫療資源，並召 開跨院視訊會議，邀集原主治醫 療團隊及在地衛生所、社區診所 醫師及護理人員等未來將承接照 護的社區醫療單位，共同討論後 續照護計畫。 轉銜會議中，由醫院端詳細說明病 人目前狀況、過去檢查結果及未來照護 建議；社區醫療團隊則依在地醫療資源 條件，評估可提供的醫療服務與訪視量 能。經雙方共同討論後，確認B女士出 院後將返家照護，由家屬聘請看護協助 日常生活，並結合長照2.0資源，由社 區診所醫師與衛生所團隊持續提供醫療 與護理支持。本中心亦確保醫療資訊完 整串聯，使照護得以無縫銜接。 出院後，B女士回到熟悉家中，在 家人陪伴下生活。對家屬而言，照顧臥 床長者雖具挑戰，但在醫療團隊與長照 資源的支持下，照護不再孤立無援。透 過社區醫療團隊與居家照護服務的持續 介入，病人仍可獲得適切的症狀控制與 醫療支持，護理人員亦定期到府訪視， 提供照護指導，醫師則依狀況調整藥 物，使其在家中亦能維持穩定且安心的 生活品質。 透過分級醫療與整合照護體系運 作，病人得以在熟悉的環境中，依其意 願接受適切照護，在家人陪伴下平穩度 過人生重要階段，兼顧生活品質與生命 尊嚴。 分級醫療暨轉銜照護管理中心護理師 嚴婉婷 從醫院到家裡： 一段關於陪伴、選擇與整合照護的旅程 2026．06月 20 保健園地
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