認識思覺失調症

    大腦是精神的器官，精神現象是大腦功能的展現，而精神疾病則導因於大腦功能的改變。思覺失調症（schizophrenia）是一種複雜且長期的精神疾病，影響個人的思考、知覺、情感、行為與認知功能，對病人的功能及其家庭造成深遠影響。由於思覺失調症的病徵多樣且與現實脫節，較難由一般的生活與生病經驗來理解，以致病人容易被誤解，也讓這個疾病被貼上許多不正確的標籤。本文旨在介紹思覺失調症的臨床表現、疾病病程、可能成因以及治療方法，幫助大眾對此疾病有更全面的了解，以營造對病人友善且有益於康復的社會環境。

    在尚未有精神疾病的診斷概念前，人們對思覺失調症病人脫離現實的症狀的解釋常受到文化與時代背景影響。例如中世紀時，病人的幻覺或妄想會被歸因於宗教信仰中的「魔鬼附身」或「邪靈干擾」，病人的狀態被以「瘋狂」來指稱，有道德或靈性上的缺陷。當醫師與科學家們開始以客觀的方式描述病人的精神症狀時，複雜的現象得以被拆解、分類與記錄。再加上對病人長時間的追蹤與觀察，不同臨床表現與病程的各種精神疾病開始被人們所認識。

    思覺失調症常見的症狀為正性症狀、負性症狀、認知功能缺損，以及其它非特異性的症狀如焦慮症狀、憂鬱症狀與躁症症狀等。正性症狀指「存在」一般人不會經驗到的症狀，例如幻覺（無中生有的知覺經驗，特別是人聲的聽幻覺）、妄想（相信與現實脫節的意念，且堅信程度無法被動搖，例如被害妄想），以及解構混亂的言語或行為。負性症狀指「缺少」一般人所具有的精神功能，例如情感平淡、言談內容貧乏、對事物或社交失去動機與興趣等等。思覺失調症導致的認知功能減損（例如記憶、邏輯思考、執行功能等）較上述顯而易見的症狀容易被人忽視，但會對病人的生活、學業、職業與人際功能造成重大影響。

    隨著疾病診斷學的進展，在美國精神醫學會最新的《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（DSM-5）中，思覺失調症的診斷在臨床表現上需滿足以下條件：1. 至少存在五項主要症狀的兩項以上（幻覺、妄想、胡言亂語、整體上混亂或僵直的行為、負性症狀），而且至少一項為幻覺、妄想或胡言亂語；2. 症狀至少持續出現六個月以上，而且其中至少一個月在未經治療的情況下滿足前一點的條件；3. 此困擾造成病人功能明顯受損；4. 此困擾需排除其他精神疾病、生理疾病或精神作用物質的影響。診斷標準旨在提高診斷的準確性，避免過度或不足診斷。

    思覺失調症的終身盛行率約為千分之三至千分至七，男性與女性發病的機會相當。思覺失調症常常於青少年時期或成年早期發病，男性平均發病年齡在１５－２５歲左右，而女性為２０－３０歲之間。女性在４０歲前後有第二個發病的高峰期。傳統上思覺失調症的病程可分為前驅期（出現輕微的精神病症狀或認知功能障礙）、急性期（症狀表現嚴重度符合思覺失調症的診斷標準），以及急性期與急性期之間的穩定期（或稱慢性期，有殘存的症狀）。急性發作次數愈多，則症狀愈難緩解，且殘存之認知症狀及功能缺損會愈來愈顯著。所以需要在首次急性發作或在未達診斷門檻之前驅期進行早期介入，並著力於復發預防，如此能改變疾病病程與預後。隨著對早期思覺失調症及相關精神病的研究，疾病分期與治療概念已經有許多進展，關於思覺失調症最新的分期方法可參考衛生福利部委託臺灣精神醫學會所制定的「發展我國精神醫療早期介入及長交針劑臨床指引」。

    基因與遺傳因子在思覺失調症的發生中扮演重要角色，不同研究顯示的疾病遺傳率約在７０％－８０％之間。思覺失調症為多基因遺傳模式，涉及的基因至少有一百多種。此疾病雖然有家族遺傳傾向，但不代表病人一定有其它家屬同時患有思覺失調症，甚至同卵雙生的雙胞胎手足在其中一人有思覺失調症時另一人患病的機會也僅３３％－５０％。許多其它環境因素，例如周產期問題、童年創傷、壓力事件、社交孤立以及精神作用物質（如大麻、安非它命），都會增加疾病發生的風險。所以是許多因素的加乘作用決定思覺失調症是否發生，臨床上也往往難以回溯地判斷特定病人的生病原因。

    許多思覺失調症的風險基因與大腦神經突觸的蛋白質或神經傳導物質接受器有關，也有部分與主要組織相容性複合體有關。前者影響大腦神經迴路的功能，後者則指出免疫和發炎反應可能參與了發生思覺失調症的過程。病人的大腦結構異常包括部分皮質區域的厚度及體積減少 (特別是額葉與顳葉)、側腦室擴大、白質及神經纖維束完整度缺損等。神經傳導物質功能異常，尤其是多巴胺神經傳導系統，與正性症狀、負性症狀和認知功能缺損有高度關聯，例如中腦邊緣系統路徑多巴胺功能過高與正性症狀有關，而中腦皮質路徑多巴胺功能低下與負性症狀有關。除了多巴胺之外，麩胺酸與γ－胺基丁酸神經傳導，以及它們所調控的大腦興奮－抑制平衡，也在思覺失調症的病理生理機制扮演重要角色。利用腦電圖、腦磁圖與磁振造影等大腦影像工具也顯示病人有不同層級的大腦功能改變。

    雖然目前還沒有完全治癒思覺失調症的方法，但多數病人經適當治療後能有效減輕症狀、促進功能，並且改善生活品質。除了急性期治療外，病人需要接受持續治療以降低復發風險與防止功能退化。早期介入與復發預防是有效治療的關鍵。思覺失調症的治療可分為藥物治療、非藥物的生物性治療，以及非生物性治療。

    藥物治療是治療思覺失調症重要且「必要」的治療方法。抗精神病藥常以抑制多巴胺受體功能為主要的療效機制，能有效治療思覺失調症核心的正性症狀，但可能引起錐體外徑副作用與高泌乳素血症。第二代抗精神病藥除了抑制或調節多巴胺受體功能，還有更廣泛的作用機制，特別是血清素接受體上的作用。第二代藥物不僅能有效治療正性症狀，也對負性症狀有部分療效，而且有較小的錐體外徑副作用或高泌乳素血症風險，但某些第二代抗精神症藥物會增加代謝症候群的風險。其它藥物或非生物性的治療方法對於正性症狀的療效甚微或不具療效，所以抗精神病藥物在思覺失調症的急性治療上有其必要性，而且也是最重要的預防疾病復發的方法。由於病人常常因為病識感缺乏或其它因素而無法規律接受口服藥物治療，而導致治療抗性或復發風險的增加，所以抗精神病藥長效針劑的使用在近年愈來愈受到重視。相較於同成份口服藥，長效針劑劑型有相似的安全性及耐受性，且整體而言長效針劑劑型可以更有效促進藥物治療的持續性，有更好的預防復發與再住院的效果，甚至能降低整體死亡率與自殺率。關於國內抗精神病藥長效針劑的臨床建議，可參考衛生福利部委託臺灣精神醫學會所制定的「發展我國精神醫療早期介入及長交針劑臨床指引」。電痙攣治療與非侵入性大腦刺激治療是重要的非藥物生物性治療方法。用來治療思覺失調症時，前者一般被使用於改善對藥物治療反應不佳的正性及情緒症狀，而後者（如經顱磁刺激治療或經顱直流電刺激術）被用來改善負性症狀、認知症狀或聽幻覺。值得注意的是非侵入性大腦刺激治療在國內尚未取得治療思覺失調症的適應症。

    非生物性治療包括心理治療、復健治療及社區支持。有許多種個人心理治療或介入方法能幫助病人更好地調適壓力、因應疾病症狀、建立病識感、促進自我效能與重建人際關係與日常功能。家庭介入或家族治療能協助家人認識思覺失調症、瞭解疾病對病人的影響、減少家庭衝突，與建立合理的期待。由於思覺失調症的負性及認知症狀會顯著減損病人功能，不利於其家庭角色、學業或職業表現和社會參與，所以復健治療及社區支持非常重要。需要針對病人個別需求及其所在場域，訂定個別化的復健目標並提供適當的職能治療。在社會面上也要推廣正確觀念並重視疾病的去污名化，減少偏見與歧視，提供多面向的機制教育與就業機會，支持病人融入社會，過有尊嚴的生活。

    思覺失調症雖然是一種長期且複雜的精神疾病，目前也沒有根治的方法，但是經過適當的藥物與復健治療，以及來自個人心理、家庭與社會的支持，病人可以過上穩定且有意義的生活。受限於篇幅本文未詳述思覺失調症及相關精神病的早期辨識與介入，感興趣的讀者得參考文中所述國內的臨床指引。營造友善的環境，你我都能為思覺失調症及其它精神疾病病人盡到一份心力。