淚眼汪汪~鼻淚管阻塞

    「醫師，我常常流眼油，擦完了又流，皮膚都擦破了。」「醫師，我每天都淚汪汪，影響視線，和別人講話時眼淚還滴下來，別人以為我很愛哭。」「醫師，我家小朋友從小就眼淚和眼屎特多，眼睛常常被黏住。」以上種種狀況，是鼻淚管阻塞患者常有的困擾，眼淚原本是眼睛表面最重要的滋潤劑，但是當眼淚過多排不出去時，反而大大影響眼睛的健康和生活品質。以下簡單介紹鼻淚管阻塞這個疾病，以及手術治療的新進展。

    淚液由眼窩外上方的淚腺製造分泌，提供眼表面滋潤和養分，淚液流入眼睛內側上、下眼瞼邊緣的淚小孔，行經上下淚小管、總淚小管、流入淚囊，之後再流入鼻淚管而進入鼻腔。在正常情況下，從淚小孔到鼻淚管的所有管道都暢通無阻，淚液將順利從眼睛排入鼻腔，但若是其中任何一段狹窄或阻塞，就會造成淚液無法順利排出，而出現淚眼汪汪的現象，就像是洗手台的排水孔或排水管阻塞，水就會回堵而溢出洗手台，更嚴重的是，一旦細菌在阻塞的管道中滋生，還可能導致急性或慢性淚囊炎，甚至併發眼周蜂窩性組織炎，此時患部就會紅腫熱痛，需要抗生素的治療。

    在上述的管道阻塞中，鼻淚管阻塞是最常見，又可以依發生的年齡分為先天性和後天性兩類：

    先天性鼻淚管阻塞的患者通常出生後數週內便出現淚眼汪汪的症狀，伴隨較多的分泌物，主要原因是鼻淚管於鼻腔的出口有一個薄膜在出生後未完全打開，造成鼻淚管阻塞。有九成左右的患者在一歲前薄膜會自行打開而痊癒，或是經由按摩眼頭，擠壓淚囊對鼻淚管出口造成壓力使薄膜打開，可以增加成功的機會。若一歲以上仍持續溢淚，通常需進一步手術處理，將封閉的薄膜打通。

    後天性鼻淚管阻塞好發於中老年女性，可能和荷爾蒙變化有關，主要是鼻淚管狹窄纖維化或是慢性發炎，最終完全阻塞。其他少見原因如外傷、腫瘤、感染、化療、或放射線治療…等，也可能造成鼻淚管阻塞。這些患者經常為溢淚所苦，有些人選擇和症狀和平相處，有些則選擇積極治療，治療方式仍以手術為主。

    鼻淚管手術就像是幫眼睛疏通阻塞的下水道，從排水孔到排水管都要一路暢通，才能使眼睛不再鬧水患。對患者說明時，有人會用心臟的血管做為比喻：當血管狹窄或阻塞時，我們用氣球去擴張血管，並放個支架保持暢通，但是如果阻塞太厲害，就需要做血管繞道手術。我們的鼻淚管也可以用氣球擴張並放置支架使之暢通，鼻淚管支架就是各種鼻淚道專用的矽質管，但是如果阻塞嚴重，就要選擇鼻淚管繞道手術，即「淚囊鼻腔吻合術」 (Dacryorhinocystostomy, DCR)。以下就進一步介紹各類手術的方式：

    先天性鼻淚管阻塞：對一歲以上仍有溢淚症狀的小朋友，我們建議在全身麻醉之下，用鼻淚管通條打通管道，並以鼻淚管氣球擴張術擴大鼻淚管，並置入矽質鼻淚管支架，以獲得最好的效果，成功率有九成以上，置入的矽質管可於術後三至六個月移除。

    後天性鼻淚管阻塞：對於溢淚症狀不是非常嚴重的患者，可以和上述一樣，用鼻淚管通條打通管道，加上氣球擴張術和矽質鼻淚管支架置入，好處是手術可採局部麻醉的門診手術，但缺點是僅有一半左右的的患者可以得著顯著改善。至於嚴重阻塞、已合併淚囊炎、或經氣球擴張術後又阻塞之病患，則建議採用鼻腔淚囊吻合術併矽質鼻淚管支架置入，手術方式是在全身麻醉之下，在淚囊和鼻腔之間的骨頭上打開一個小洞，建立一條新的排水道，使淚水藉此通道直接流入鼻腔，成功率可達九成以上，少部分患者可能因術後一段時間出現的肉芽或疤痕組織又阻塞通道，才需要再次手術。

    將氣球通條經由淚小孔伸入鼻淚管深處，再接上加壓器將通條上的氣球撐開，藉此撐開阻塞的部位使管道暢通，最後再將氣球縮小後取出。這種手術簡單快速，大約十五分鐘可以完成，術後外觀無傷口，可立即正常生活。其缺點是成功率約只有五成，即使手術當時成功撐開管道，仍有部分患者一段時間後又溢淚復發，表示鼻淚管又再度狹窄阻塞了。雖然我們說鼻淚管氣球擴張術的做法類似用於心臟血管的氣球擴張術，但畢竟鼻淚管和具有彈性的血管不同，鼻淚管週圍乃堅硬的骨頭，是很難被氣球撐開，因此打通的效果有限。

    可分為外開式和內開式兩種，外開式鼻腔淚囊吻合術是經由眼頭下方 1.5至 2公分的皮膚傷口，由外向鼻腔製造一個新管道，雖然手術成功率高達九成，但許多患者仍因擔心皮膚疤痕，寧可繼續忍受溢淚而不願手術。而內開式鼻腔淚囊吻合術或稱「內視鏡淚囊鼻腔吻合術」，則使用經鼻內視鏡的輔助，從鼻腔往淚囊打通新管道，手術時，包含內視鏡和所有的手術器械都從鼻孔進出，傷口藏在鼻腔裡面，術後放置矽質管維持通道，術後一至三個月再取出，手術成功率和外開式不相上下。

    內視鏡淚囊鼻腔吻合術較外開式手術最大的優點就是無皮膚疤痕，且不需切開眼頭附近的眼輪匝肌，可完整保留眼輪匝肌在眨眼時將淚液擠壓排出的功能。對於手術後再次阻塞的病人，也可藉內視鏡再次進行手術，透過內視鏡可清楚觀察阻塞位置和原因，直接從鼻腔內處理造成手術失敗的病灶。由於內視鏡淚囊鼻腔吻合術是在狹小的鼻腔內進行，視野和可操作的空間有限，術中需要許多特殊器械的輔助，也需要術前先檢查鼻腔構造，術後認真清洗鼻腔更是手術成功的重要條件。

    鼻淚管阻塞是幼兒及成年人常見的眼科疾病，淚眼汪汪不但影響生活品質和人際關係，延誤治療還可能會併發淚囊炎和蜂窩性組織炎。目前的手術方式越來越微創精進，鼻淚管支架的設計也更加便利多元，藉由專業眼科醫師的診斷及治療成功率極高，完成眼睛的治水工程，才能重獲清爽舒適的健康雙眸。