「已經手抖了好幾年了，請問這樣是巴金森氏病嗎?」是神經科與動作障礙門診很常見的問題。巴金森氏病的確是中老年人手抖的常見原因之一，但也有其他疾病如原發性顫抖，也會造成手抖，所以須藉由問診與神經學檢查來評估病因。本文會分成數個部分來解答這個問題，首先會介紹造成手抖的常見疾病與巴金森氏病 (Parkinson’s disease)常見的手抖形式，再來討論巴金森氏病的症狀、流行病學、病因、診斷與治療方向。
造成手抖的常見疾病
手抖是指手部不自主且固定節奏頻率的反覆來回動作。造成手抖的原因很多，需先了解手抖發生的時機、病人的用藥史、其他合併症狀來釐清病因。常見原因如下:
- 情緒激動緊張、攝取過多咖啡因造成的生理性手抖，常常是在手指末端的小幅度顫抖。
- 甲狀腺機能亢進: 常合併心悸等其他症狀。
- 原發性顫抖(又稱本態性顫抖): 通常是在手部維持姿勢或是執行精細動作時較為明顯，以雙手為主。
- 巴金森氏病造成的顫抖
手抖與巴金森氏病的關係
經統計，約 7 至 8 成的巴金森氏病的患者會有手抖或其他身體部位顫抖的現象，並非全部的巴金森氏病患者都一定有手抖。巴金森氏病的顫抖有以下幾個特色:
- 靜止時最為明顯，活動時多半會消失。
- 初期的顫抖會以單側為主，或是不對稱地出現在兩側肢體，一邊較明顯。
- 手抖會以大拇指及食指為主，像是在數鈔票(pill-rolling tremor)一樣。
- 除了手部以外，也可能造成腳抖或是臉部下巴的顫抖。
- 會合併其他症狀，如肢體僵硬或動作慢等。
巴金森氏病介紹
臨床上，典型的巴金森氏病有四大核心症狀，分別為動作緩慢(bradykinesia)、肢體僵硬(rigidity)、靜止型顫抖(rest tremor)與步態障礙(gait disturbance)，其中又以動作緩慢為必要的症狀。其他常見症狀如撲克臉、寫字越寫越小、身體駝背。而除上述的肢體運動症狀外，近年來非運動症狀(non-motor symptoms) 也越來越受到重視。在疾病前期甚至在運動症狀開始之前，有些病人會有嗅覺退化、便秘或快速動眼期睡眠障礙。而到了疾病的後期，病人也可能有認知退化、幻覺與妄想、自主神經系統異常等症狀。
巴金森氏病的盛行率與危險因子
典型的巴金森氏病常發生於 50歲以上的中老年族群，在 65歲以上的老年族群的盛行率為 2-3%，是老年第二常見的神經退化疾病，僅次於阿茲海默症。若發病年紀在 40歲以前，需考慮是否有基因突變或是其他次發性的原因，如藥物副作用、物質中毒、腦部感染發炎等。性別上，男性的罹病風險約是女性的 1.5倍。若一等親若有巴金森氏病，則罹病風險是一般人的 3-6倍。除上述的年紀、性別與家族史外，環境因素與基因都會影響到罹病的風險，環境因素如殺蟲劑或重金屬暴露，而特定基因變異也會上升罹病風險，如LRRK2與GBA1基因變異。
巴金森氏病的致病原因
巴金森氏病是腦部神經元的退化疾病，其中又以中腦的黑質區多巴胺神經元退化為主要特徵，導致腦中的多巴胺缺乏，造成運動功能障礙。腦部的病理變化上，病人腦中會有異常的路易氏體(Lewy Body) 沉積，造成細胞功能受損與死亡。細胞生理層次上，目前發現粒線體功能受損，導致細胞能量代謝異常，或是溶小體酵素功能異常，使得細胞代謝廢物累積，皆可能造成上述的病理變化。
如何診斷巴金森氏病?
首先，會由神經科醫師問診與進行神經學檢查，先確認主要的症狀是否符合前述的典型核心症狀。若是以顫抖為主要表現，需要與原發性顫抖做區分，而若以肢體不靈活、僵硬、動作緩慢，則須與其他中樞神經或周邊神經疾病區分，如腦中風。若主要問題是步態障礙，則須與小腦退化等疾病鑑別。
必要時將安排進一步的檢查，如多巴胺攝影與腦部影像。多巴胺攝影會在注射多巴胺的前驅物質後數小時，紀錄腦部的顯影狀況，來了解腦部的多巴胺活性是否有下降。腦部影像，如電腦斷層或磁振造影，則可檢視過去是否有其他腦部病變，如陳舊性中風、水腦或腫瘤等。若病人的肢體顫抖很明顯，則可安排震顫圖檢查，來了解顫抖的頻率。
後續的追蹤也很重要。在調整到足夠治療劑量之後，病人的症狀應該改善至少三成以上，才比較像典型的巴金森氏病。若是藥效不顯著，或是在病程的前幾年就出現頻繁跌倒或是自主神經系統失調(如血壓變化大、泌尿功能受損)，則需要考慮其他的疾病診斷。
病程與嚴重度分級
平均病程可達 10-20年，也有兩成以上的病人的病程超過 20年，與病人的年紀、共病症、長期併發症有關係。因為神經系統會逐漸退化，所以疾病的症狀會越來越嚴重。針對病程階段的分級，目前普遍採用 Hoehn and Yahr 侯葉式五階段分級量表來評估，如下表所列:
| 分期 | 疾病程度 |
|---|---|
| 1 | 單側肢體症狀 |
| 2 | 雙側肢體都有症狀 |
| 3 | 影響到行走平衡，開始會跌倒 |
| 4 | 生活需人照顧，無法獨立行走 |
| 5 | 全時需使用輪椅或臥床 |
另外，到了疾病的中後期，病人將會有運動併發症 (motor complication)，其中常見的有藥效減退、藥效波動與異動症。
- 藥效減退(wearing off) 是指服用一次藥物以後，效果持續的時間越來越短，以致到下次服藥前會感受到藥效不足，肢體運動不便。
- 藥效波動 (motor fluctuation) 則是指出現類似「開關現象」，沒有服藥時，或是藥效減退時肢體很難動彈。
- 異動症 (dyskinesia) 則是指藥效太強時，肢體或軀幹會出現不自主的搖晃現象。
以上併發症可藉由藥物種類與頻次的調整來控制，若藥物治療不理想則須考慮進階的手術治療。
如何治療巴金森氏病?
治療方向可分為三大類，非藥物治療、藥物治療與進階手術治療。若運動症狀影響到生活功能，即建議開始藥物治療，並搭配非藥物治療來延緩退化速度，若到疾病中後期，出現藥物無法有效控制的運動併發症，則建議手術治療的評估。
目前發現運動能有效改善運動症狀與延緩退化速度，其中有氧運動如慢跑及腳踏車，以及太極拳皆可改善步態與平衡功能。而針對特定症狀，如講話小聲、步態凝凍等，也可使用專業復健治療師的語言或步態訓練。
藥物部分，因為腦內的多巴胺分泌不足，所以還是以補充多巴胺為主要的治療方向，主要兩類藥物為左旋多巴(levodopa)以及多巴胺促效劑(dopamine agonis)。左旋多巴為多巴胺的前驅物，進入腦內可轉化為多巴胺，而多巴胺促效劑是模擬多巴胺的效果，來促進運動功能，減少僵硬，並使動作變快。其他用藥則包含COMT抑制劑以及單胺氧化酵素MAO-B抑制劑，兩者皆可延長左旋多巴的藥效。金剛胺與抗膽鹼激素(anticholinergic)則可改善顫抖的症狀。
到疾病後期，病人的運動併發症較嚴重，如藥效波動或異動症，且認知與情緒功能無明顯障礙時，則可考慮接受深腦刺激術(deep brain stimulation)，來改善運動功能。另外，若顫抖無法用藥物有效治療，可考慮接受神波刀(又稱磁振造影導引超音波MRgFUS) 丘腦燒灼術。
結語
手抖是很常見的症狀，造成的病因也很多，建議尋求專業評估。而針對巴金森氏病，目前已有很完善的評估流程，也有多種治療方式可以選擇，所以建議病友要積極面對，及早接受評估與治療，以維持好的生活品質。