頭頸癌病友放射治療與照護

    頭頸癌根據發生位置，約略可分為口腔癌、口咽癌、下咽癌，喉癌等，多為鱗狀上皮癌 (squamous cell carcinoma)。其他部位尚有鼻腔、鼻竇癌、唾腺癌等，組織型態較多樣。而鼻咽癌因組織型態、成因、腫瘤特性較特殊，雖非一般學術上所指的頭頸癌，然在診療上仍由頭頸癌團隊醫師診療，故歸類為廣義的頭頸部惡性腫瘤。

    根據 2019年國民健康署統計，口腔、口咽及下咽癌的發生率，每十萬人口約有 7500人，為男性好發癌症第 3名。在治療方面，頭頸癌常需多科治療，包含手術、放射治療、全身性藥物治療等。本文將著重在頭頸癌病友放射治療與照護的介紹。

    放射線治療俗稱電療，但並非用電去治療，而是利用直線加速器產生高能X光照射腫瘤的治療，台語X光稱為「電光」，故一般民眾常將放射線治療稱做電療。頭頸癌放療療程多為傳統分次放射治療，也就是每天一次，一次 10-30分鐘(視劑量大小)，一週五天(周一至周五)。例如鼻咽癌，總劑量 7000 cGy (or 70 Gy)，一次劑量 212 cGy，分成 33次治療，治療時間 6-7周。

    頭頸癌病患何時需要放射治療呢? 大致上會分成 3 種情況:

1. 治癒性放療。以放療為主要治療，例如鼻咽癌、或是口咽癌、喉癌、下咽癌等不想手術而利用放射治療做器官保留。治癒性放療劑量約 6000-7000cGy，約 25-35次。
2. 術後輔助性放療。手術之後進行的放射治療，為手術的輔助治療。例如口腔癌、口咽癌、喉癌、下咽癌、唾腺癌，術後病理報告有危險因子，如較晚期的原發腫瘤與淋巴結、神經血管浸潤、邊緣不乾淨/太窄、淋巴結外莢膜侵犯等，病患可考慮進行術後輔助性放療。原則上希望術後 6周內開始治療，劑量約 6000-7000cGy，約 30-35次。
3. 緩解性放療。用於晚期腫瘤或轉移時的症狀控制，如放射線治療緩解出血、疼痛等。

    一旦醫師評估治療的適應症，向病患解說放療的流程、好處、副作用後，就會進入放射治療的流程。第一步是要進行電腦斷層模擬定位(simulation)。電腦斷層模擬定位時首先會將病人擺好治療的固定位置，同時利用熱塑性塑膠，將病人的頭頸部罩住固定後，抓出治療的中心點，之後進行電腦斷層掃描。掃描後的影像會上傳到治療計劃系統，醫師會進行輪廓勾畫，根據腫瘤影像、特性，將要照射的標的圈選出來，同時也會將正常組織標記出來。完成標記的影像、決定照射的劑量與次數後，會交給醫學物理師進行治療計劃設計。醫學物理師將設計好的治療計畫交給醫師評估後，病人即可正式開始放射治療。

    新式的頭頸癌放射治療技術，利用直線加速器的光子治療，大致上可分為強度調控放射治療(Intensity Modulation Radiation Therapy, IMRT)，或是弧形放射治療(Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT)，VMAT有些人亦稱為Rapid Arc (銳速刀)。IMRT為多角度照射，然每個角度為在固定定點上直線加速器進行放射線強度調控；VMAT則為進階版的IMRT，直線加速器的機頭可以邊旋轉邊進行放射線強度調控，較IMRT可提供更佳的腫瘤包覆率，以及降低正常組織劑量。

    一些特殊機種的直線加速器，則結合VMAT和影像導引放射治療(Image-Guided Radiotherapy, IGRT)，如螺旋刀(Tomotherapy)和Halcyon (好神刀)等，這些刀其實是技術或是機器的名稱。影像導引放射治療就是每天治療前，利用直線加速器上配備的電腦斷層，掃一組治療當天的影像，將此影像和模擬定位時的影像比對，進而校正治療位置，位置正確後才開始治療。

    頭頸癌放射治療的副作用，有急性即和中長期副作用。急性期副作用例如黏膜炎，皮膚炎，會在放療開始後第 2-3周慢慢出現，直到放療結束後達到高峰，治療結束後仍需 2-3周的時間才會復原。放射線黏膜炎非常疼痛 ! 多數病人會需要類嗎啡甚至嗎啡等級的止痛藥，部分甚至會到進食困難體重嚴重降低，需要放置鼻胃管。照護上除了配合醫師使用止痛藥外，也須使用軟毛牙刷或是海綿棒清潔口腔，或是用生理食鹽水漱口。病友亦可服用營養補充品增加營養和黏膜修復，目前也有許多放療用的口腔照顧產品稍稍降低黏膜不適。放射線皮膚炎照護上，必須注意不要摩擦皮膚、曬太陽，要保持通風，必要時可使用皮膚藥膏但須避免過度清潔。另外，亦有放療皮膚護理產品可減緩不適。

    中期副作用則包含口乾、味覺改變、照射範圍內落髮等，口乾、味覺改變在治療開始 2-3周漸漸出現，甚至到放療結束後好幾個月、半年、一年才逐漸改善。部分病人則因為唾腺劑量較高，口乾症狀可能會伴隨終身。嚴重口乾的病人可以試試看對於刺激口水生成的藥物反應如何，或是採取保守作法自行多喝水就好。放射治療引起的落髮，則是在放療結束後半年至一年內，新髮自己會慢慢長出來。

    而放療的長期副作用，如肌肉纖維化、吞嚥障礙等，則是於放療結束後好幾年的時間內，慢慢形成，會越來越明顯。所以頭頸癌放療結束後，病友們一定要記得每天都要進行復健動作，進行張嘴、轉頭、吞嚥的復健。其他少見但較嚴重的長期副作用還包含，牙齒脆弱或斷裂、骨壞死、腦壞死、血管狹窄等。為了預防骨壞死，頭頸癌放療前必須經牙科評估，有問題的牙齒在放療前須預防性拔除。同時放療後一般建議3年內不能拔牙或植牙，也建議病友們定期在牙科追蹤進行牙齒保健。骨壞死輕微者可保守治療，加強口腔清潔和塗抹藥膏；合併感染者需使用抗生素；嚴重者可考慮高壓氧或手術治療。放射性腦壞死則會產生頭痛、記憶力低下等症狀，輕微者可保守觀察，嚴重者可考慮藥物治療或是高壓氧療法。放療引起的頭頸部血管狹窄，則是慢性無聲殺手，病患放療結束後須注意控制血壓、血糖、血脂等心血管危險因子，同時配合頸動脈超音波追蹤血管狹窄程度，當狹窄嚴重時可考慮支架放置。

    其他副作用像是淋巴水腫，病患會覺得下巴浮浮腫腫的，淋巴水腫處理上可按摩促進引流。部分病人會有甲狀腺機能低下，則適量補充甲狀腺素即可。較靠近耳朵的腫瘤照射後有可能產生中耳積水或聽力下降，中耳積水可以直接抽掉或是放置耳導管，聽神經受損致聽力下降則視狀況可考慮配戴助聽器。

    頭頸癌光子放射治療，造成的種種副作用，對於病人整體生活品質影響甚大。隨著科技進步，台大癌醫中心分院引進最新放射治療技術: 筆尖式掃描質子治療，搭配電腦斷層影像導引技術，可以大幅減少頭頸癌放射治療的副作用! 質子為帶單一正電荷的粒子，利用質子布拉格峰的物理特性，在進入人體後特定深度才會大量釋放出放射劑量，可以達到精準照射腫瘤，並且大幅降低腫瘤周圍正常組織劑量。頭頸癌質子治療，可以明顯降低放射線黏膜炎的範圍和嚴重度，病患進行光子治療需要大量嗎啡，質子治療可以使用低劑量嗎啡甚至是只需要輕度止痛藥即可。對於口乾、味覺的影響，相較於光子治療也可以大幅改善。

    頭頸癌放射治療漫長且辛苦，放射治療後須長期追蹤復健，需要病患、家人、醫療人員，一起加油!!