腦中風復健的肌肉痙攣處理

    陳先生因為腦中風，造成左邊肢體無力，住院復健數周後，已經可以拿著拐杖行走，但左側手腳力量仍較弱。因為疫情關係，他活動變少，也逐漸覺得左側動作越來越緊，家人協助做關節活動時，需要用比較大的力氣，尤其是左腳，踩地時腳板會不自主往內翻，如果沒有穿副木，幾乎無法踩平，好幾次差點扭傷。復健科醫師評估是肌肉張力異常上升，也就是中風後肢體痙攣(spasticity)。

    腦中風後的一年內，大約有二到四成的病人會出現肢體痙攣，出現的時間點可能在初期，也可能在數個月後才慢慢出現，在天氣冷、情緒緊張、身體疼痛、或想要快速活動時，肌肉張力有時會更強；痙攣強的病人，有時會伴隨手腕或腳踝不自主的肌陣攣(clonus)，在輪椅上或用力時，腳板不自主抖動，造成肢體活動困難，此外，有些人因為緊繃、疼痛，關節活動困難，惡性循環的結果，可能造成關節攣縮、變形，妨礙病人的穿脫衣物、行走、睡眠等日常生活，生活品質因此下降，需要適度處理。

    要減少痙攣對於肢體的影響，要注意平日確實做好溫和的關節運動，不要用力拉扯，也要注意擺放位置。透過治療師的姿態訓練與復健活動，可以改善異常張力所導致的步態或動作。不是所有的痙攣都需要處理，因為有時張力反而可以協助支撐肢體姿勢。如果復健科醫師評估覺得需要進一步治療，最常使用的是口服抗痙攣藥物，通常從低劑量開始使用，慢慢調高到理想的劑量，缺點是無法作用在特定肌肉，此外，常見的副作用有嗜睡、無力。若要處理特定肌肉的痙攣，確認有效的是在肌肉注射A型肉毒桿菌毒素。

    肉毒桿菌素原本是致命性毒素，可以讓肌肉放鬆癱瘓，但使用稀釋過的小劑量，可用於美容、頭痛、多汗症或張力治療等多種臨床範圍。腦中風病人要接受施打前，醫師會了解有無禁忌症，比如懷孕、哺乳、有重症肌無力、肌萎縮性側索硬化症、肌肉病變、呼吸系統疾病或服用特定藥物者；然後評估哪些肌肉或關節動作的張力比較強，以及影響活動的程度，再來選擇施打的肌肉。注射肉毒桿菌毒素時，大多使用超音波或者電刺激進行定位，讓注射部位更精準。注射後較常見的副作用為局部疼痛、出血瘀青，有時作用超過預期，反而造成無力，另外要注意少數個案報告會有擴散作用，出現鄰近注射部位、甚至離較遠的肌肉無力；還有要注意的是免疫原性，注射後因為抗體而減低效用，通常兩次注射相隔至少四個月，在最長注射間隔間給予最低有效劑量，以減少抗體產生。

    注射肉毒桿菌毒素後數天就可以觀察到效果，此時應該積極復健，誘發肢體動作、加強訓練動作技巧。此外，仍須持續進行適當的關節活動，才能使治療的效果發揮到最大。不管選擇何種治療，接受治療前，應該跟醫師討論治療的目標，比如要改善關節活動度、加強復健效果、矯正步態或減少穿脫衣物及清潔身體之阻礙等等，充分溝通各個選項的優缺點再決定。

    腦中風復健有如馬拉松，要能持續不懈。早期開始復健、接受完整復健需求評估，藉由復健團隊的專業協助、設定階段性目標，才能有更好的功能復原。