冠狀動脈繞道手術：不用體外循環

    冠狀動脈是供應心臟血流及營養的主要血管，冠狀動脈血管的開口在主動脈根部，分為左右各一出口。主要冠狀動脈分為三條，包括：左前下降動脈、左迴旋動脈、及右冠狀動脈，其中又以左前下降動脈最為重要。一般民眾常說的，心臟三條血管阻塞，代表心臟的主要冠狀動脈都有問題，病情較嚴重。冠狀動脈有病變時會影響心臟血流供應，造成心絞痛、心肌梗塞、心臟衰竭、甚至猝死，尤其是男性青壯年。冠狀動脈疾病造成的原因很多，除了先天性冠狀動脈異常以外，超過百分之九十五是因為動脈粥狀硬化造成的阻塞。

    冠狀動脈阻塞的治療，有內科治療及外科手術。輕微阻塞可用藥物減緩惡化，嚴重阻塞必須重建血管，簡單的血管重建可由心臟內科醫師用心導管進行氣球擴張放支架，複雜或多條的血管重建必須靠心臟外科醫師進行冠狀動脈繞道手術。根據過去文獻報告，如果病人患有左主冠狀動脈阻塞、或二條以上冠狀動脈阻塞，由於需要置放的支架較多合併風險較高，冠狀動脈繞道手術的結果，比心導管氣球擴張放支架較好。尤其是病人如果年齡超過八十歲、合併糖尿病、腎臟病、心臟衰竭，由於心導管置放支架使用顯影劑會傷腎、風險高、成功率較低，冠狀動脈繞道手術結果較好。

    冠狀動脈繞道手術，在常規一般門診病人，平均手術時間 3-5小時，平均住院時間 7-14天，手術死亡率小於百分之一，術後併發症包括：心律不整百分之三十到五十、輕微傷口感染百分之一、腦中風百分之一、腸缺血小於百分之一。至於冠狀動脈繞道手術使用的替代血管，最常用的是左內乳動脈，使用率接近百分之百；其次是腿的大隱靜脈，使用率約百分之九十五；也有右內乳動脈或手的撓動脈，使用率約百分之七。這些替代血管的長期通暢率，以左內乳動脈最好，十年長期通暢率超過百分之九十。對於腿大隱靜脈的手術截取，有兩種方式：傳統的打開取法，病患會有較長的傷口；內視鏡取法，留下的疤痕較小。但是兩種手術方法對於大隱靜脈的長期通暢率及病患的長期存活率，沒有差別。但是如果醫師手術經驗不足，內視鏡取法反而會造成血管傷害。

    傳統的冠狀動脈繞道手術，必須使用體外循環，心臟必須停止跳動，對於高危險性病人，術後併發症較多，風險也較高。最近20年手術有許多進步。目前冠狀動脈繞道手術的開刀方式，依照有無使用體外循環、心臟是否停止跳動，分為三種：第一、不用體外循環的冠狀動脈繞道手術，病人無使用體外循環、心臟維持跳動；第二、有使用體外循環、心臟維持跳動；第三、傳統的冠狀動脈繞道手術，有使用體外循環、心臟停止跳動。

    其中第一種，不用體外循環的冠狀動脈繞道手術，因無使用體外循環，可降低腦中風，降低輸血量，大部份病人不用輸血；且心臟維持跳動，沒有心肌缺氧傷害，減少心肌受損，手術併發症較少，手術死亡率較低。但是手術技術的需求較高，因為心臟持續跳動，一些經驗不足的醫師沒辦法接完全部應該重建的血管，且血管吻合品質變差，因此手術經驗不足或技術不熟，反而會增加病人的長期死亡率。根據過去文獻報告，不用體外循環的冠狀動脈繞道手術比傳統冠狀動脈繞道手術，只有在高危險性病人有較低的死亡率；對中度和低危險性病人，兩者沒有差異。

    世界有許多名人接受過冠狀動脈繞道手術，包括美國總統。近年最知名的是日本明仁天皇，天皇手術時已接近八十歲，手術採用不用體外循環的冠狀動脈繞道手術，手術時間 3小時56分，幾乎沒有出血，2周即可出院。台大醫院自西元 2000年底開始全面採用不用體外循環的冠狀動脈繞道手術，發展已超過20年，目前約有百分之五十的冠狀動脈繞道手術採用不用體外循環。台大醫院許榮彬醫師於西元 2000-2021年，執行不用體外循環的冠狀動脈繞道手術已超過 1700人，西元2013年並發表開始約 1000人的手術經驗，於美國胸外雜誌，病人平均年齡 66歲，嚴重三條血管阻塞超過百分之八十，平均每位病人繞道血管 3.42條。手術結果：對於非急性病患，手術死亡率小於百分之一，腦中風小於百分之一；對於年紀超過 80歲病患，手術死亡率也僅有百分之二。目前平均每位病人繞道血管超過 4條，大部份病患不用輸血，輸血病人比率小於百分之三十。但是對於休克需緊急手術病患，手術死亡率會大幅增加至百分之三十三，超過 80倍。建議民眾，如果有病要及早就醫，儘早手術。

    答：冠狀動脈繞道手術是目前常見的心臟手術死亡率最低的。對於非急性病患，不用體外循環的冠狀動脈繞道手術，手術死亡率小於百分之一，腦中風小於百分之一；對於年紀超過八十歲病患，手術死亡率也僅有百分之二。至於手術傷口疼痛，由於正中傷口呼吸時不會移動，多數病患使用簡單的普拿疼止痛即可。

    答：不用體外循環的冠狀動脈繞道手術，雖然需要使用許多特殊醫材，不過這些醫材健保都有給付，且手術本身主要靠醫師技術及團隊合作，病人沒有自費超過一萬元以上的特殊醫材。

    答：根據過去文獻報告發現，病患如果年齡超過八十歲、合併糖尿病、有腎臟病、有嚴重心臟衰竭，由於心導管置放支架使用顯影劑會傷腎、風險高、容易再阻塞，冠狀動脈繞道手術結果明顯較好，因此高危險病患反而更需要手術治療。

    答：目前需要冠狀動脈繞道手術病患，大多是嚴重三條血管阻塞，而三條血管阻塞病人平均繞道血管一般超過4條，甚至需要繞道6-7條，而小傷口手術或達文西手術大多僅能繞道1-3條血管，小傷口手術不易執行完整的繞道，影響病人長期預後。相關問題，術前可以請教您的心臟外科醫師。