淺談子宮內膜異位症

    子宮內膜異位症是一個常見於育齡女性的良性生殖系統疾病，其盛行率大約占一般育齡女性約略 10%。在特定的族群，子宮內膜異位症的好發率可能更高：流行病學研究估計，患有低生育力（英文：subfertility，意旨困難懷孕但未達不孕症診斷之病患）女性中，子宮內膜異位症的好發可能達 47%；在慢性骨盆腔疼痛患者中，它好發比例甚至可達 87%。臨床上，子宮內膜異位症的患者常常合併長期經痛及不孕症，而該主述同時也經常是罹患子宮內膜異位症的病人第一次就診因素。

    子宮內膜異位症的診斷依據主要藉由病理組織切片，意即在病理切片下看到典型的子宮內膜腺體結構，且生長在子宮腔內以外組織中（即異位），才可確立診斷。但這在臨床實務上有其困難性。第一，在尚未需要手術介入的病患中，是否有必要接受侵入性檢查或承擔手術的風險性。二、子宮內膜異位組織如果發生於重要器官，取得檢體切片的過程可能有危險或困難，這可能因此影響病人診斷及治療的選擇及權力。因此在臨床實務上，我們經常採用子宮內膜異位症的臨床診斷原則，藉由病史、影像檢查、腹腔鏡、及抽血的綜合評估，來決定治療的適當性。

    子宮內膜異位症有三個比較可能的致病機轉。其中被主流接受的，是由 Sampson醫師在 1927年提出的理論。Sampson醫師認為異位的子宮內膜組織主要來源是逆流性月經所致。所謂月經，是前一個內膜週期，因未達到懷孕狀態而淘汰下來的內膜組織。隨著內膜組織的剝落及其產生的傷口出血，合併成為我們肉眼可見的內膜、血塊混合物，稱之為月經。該混合物中可能尚有存活的內膜組織，如果附著在適當的環境下，即可能落地深根成為新的異位病灶。雖然約９成的女性在月經來潮時都可在骨盆腔內觀察到經血逆流的情況，實際的子宮內膜異位症盛行率卻只有１成。會造成這樣的差異主要被認為與特定體質有關，即子宮內膜異位症病患對自體異位組織的清除能力可能較差。雖然該理論無法涵蓋所有臨床表現，它仍可能是大多數病患的致病機轉。

    如上述診斷依據，子宮內膜異位症顧名思義就是子宮內膜組織生長在非內膜的位置，會因其侵犯的組織位置不同，導致不盡相同的症狀。典型的子宮內膜異位症，因好發位置為骨盆腔內的器官上（如直腸、膀胱及卵巢），其症狀主要為骨盆腔疼痛、大小便不適、裡急後重及排卵性疼痛。這些症狀的產生可能與異位的內膜造成的局部發炎有關。有研究顯示異位的內膜組織容易促使發炎物質的生成，也會導致痛覺神經的增生；而這些增加的發炎物質與增生的痛覺神經，就會導致病人產生急性及慢性疼痛。此外，異位的內膜組織亦可能產生無法排出的經血，導致局部腫脹的疼痛。這在卵巢內的子宮內膜異位症（子宮內膜異位瘤，俗稱巧克力囊腫）特別明顯。另外，一些非典型的位置，如婦科或產科的手術傷口中（剖腹產、腹腔鏡的疤痕），一樣也可能會被侵犯，其臨床症狀就更千奇百變。唯一可發現的共通點是該病灶症狀通常跟月經週期會有強烈的相關性；如在月經來潮時有疼痛加劇或者腫大的表現。在罕見的例子中，亦有發現因子宮內膜異位侵犯肺臟組織，以月經來潮時的咳血或者氣胸做為臨床表現。

    因子宮內膜異位症的位置、症狀不盡相同，並沒有一種選擇適合治療所有患者。因此每位病人需以症狀及需求，經過與醫療團隊的多方討論，取得個別化的治療模式。現階段主流治療選項包含了藥物及手術治療。藥物治療的部分，會使用非類固醇消炎止痛藥（英文：Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs，簡稱 NSAID）做疼痛控制；另外，為了達到抑制子宮內膜異位組織的目的，可使用合併型口服避孕藥品、口服或局部黃體素製劑及性腺激素釋放素促進劑（俗稱停經針）等製劑（表一），來降低異位病灶的活性及症狀。手術部分則主要以全部或部分的受侵犯器官切除、痛覺神經破壞來達到療效。需要注意的是，只有手術治療有機會達到痊癒，但手術後再發機率仍然很高。所以即便接受了手術治療，仍然有患者需搭配術後藥物治療來預防或者治療無法切除之病灶。

    深部浸潤子宮內膜異位（英文：Deep Infiltrating Endometriosis，簡稱 DIE）可被視為是一個侵犯能力比較強的亞型。因侵犯器官範圍較深層，造成的器官功能障礙也較嚴重，對於病人的生活品質影響也通常較大。其診斷標準需在病理切片下，看到子宮內膜異位病灶在侵犯深度超過５毫米。患有深部浸潤子宮內膜異位的病患，因為這些深度浸潤周邊器官的病灶，可能會造成的臨床症狀包含血尿、血便、排便或排尿疼痛及性交疼痛等問題。要改善這些症狀，需把侵犯器官的病灶完全切除，才可以達到生活品質的改善，因此多科部的共同照護與計畫執行是其治療的原則。

    子宮內膜異位症與不孕症有強烈的相關性。子宮內膜異位的病灶引起的骨盆腔慢性發炎，可能直接或間接導致輸卵管阻塞或功能異常。但即便輸卵管檢查沒有異狀，患有子宮內膜異位症的病患受孕能力仍然較一般女性來的低。也許是因為慢性發炎，發炎細胞及發炎物質會在骨盆腔累積，可能影響精卵受精及胚胎發展。此外，子宮內膜異位症的治療方式有時與懷孕有所牴觸。藥物性治療主要以控制內膜組織的活性，因此在使用當下是不適合也不容易懷孕的。雖然在單純性的巧克力囊腫病患中，手術切除病灶有助於提升懷孕率，但針對嚴重型的子宮內膜異位症患者，徹底性的手術可能包含子宮或者卵巢切除，這對於後續的懷孕功能會產生永久的傷害。最後，子宮內膜異位症對於未來生育功能的保存也有負面影響。子宮內膜異位症在卵巢組織上可能會造成卵巢組織破壞，這會降低卵巢內的卵子庫存量，引發早發性卵巢衰竭。近年來甚至有專家提出提早使用卵子冷凍技術，來保存同時患有子宮內膜異位症併早發性卵巢衰竭的病患之生育能力，但該建議目前尚未達到共識。

    子宮內膜異位症本身是良性腫瘤，但異位的內膜組織仍然存在癌化的可能。典型的上皮細胞卵巢癌，其主要型態還是漿液性為主，但不同於歐美病患，亞洲病患的上皮細胞卵巢癌，有約略２到３成病患其形態為子宮內膜型及亮細胞型。後兩者的發生跟子宮內膜異位症有強烈的相關性，但是目前無法證實是否有直接因果關係。因此在患有子宮內膜異位症的女性身上，不管最終選擇何種治療模式，持續追蹤病變的變化是有必要的。

    子宮內膜異位症是影響育齡婦女的一個常見的良性疾病，但因其有瀰漫性跟侵犯性的特性，所以疾病的表現、形態、位置都非常地多變。在較嚴重的病患身上，子宮內膜異位症對於生活品質、生育的能力、身心健康、以及醫療的支出都有非常龐大的影響。現階段唯一可能治癒的方法是手術切除，但徹底性的手術可能因侵犯的位置跟範圍較大，造成術後不孕或是其他器官併發症等問題。在尚未完成生育的女性，藥物治療可能是最恰當的治療方式。另外，因子宮內膜異位症與經痛有強烈的相關性，建議有習慣性經痛的婦女都應接受檢查，排除子宮內膜異位症的可能性。最後，因子宮內膜異位病灶仍有癌化的可能，不管病患最終接受手術還是藥物治療，後續仍應常規追蹤。