據台灣衛政單位統計，癌症幾十年來持續蟬聯台灣民眾十大死因榜首。女性乳癌則為女性癌症的發生率及新增個案數第一名。然而，現代醫學治療及照護觀念的進步，各種癌症的存活率有顯的進步。相較於確診癌症=宣判死刑般的早期刻板印象，現在患者從診斷罹癌的那一刻起，面對的不再是立即死亡的威脅，而是如何背負著癌症及治療後之傷痕，要如何返回她期待的日常生活的一場康復抗戰。人的生命不僅有時間長度這一個維度，抗癌治療的成功，相信不僅是戰勝癌症存活，而是活出有品質的生命。生命的質量來自生活品質和身心功能。越來越多癌友關心：「如何活得有品質? 如何恢復功能?」

    以下，跟大家破立幾個乳癌術後的復健觀念與運動

術後追蹤很重要，醫師不是只有看傷口

    在台灣醫療、公衛、及癌症治療團隊的努力下，台灣女性乳癌五年存活率已近九成，是世界一流的水準。乳癌的治療，依個別患者的病情需求，可能涵蓋手術切除腫瘤組織、前哨或腋下淋巴結的廓清、術後合併的化學治療、荷爾蒙治療、標靶治療、放射線治療、免疫治療、甚至重建手術等等。在經歷了上述許多治療後，大家可能覺得：「我受夠了。」 每次回診看報告的心理焦慮及慢性壓力，讓有些患者對回診追蹤產生心裡抗拒。

    然而，灰塵並不會因妳轉過頭去不看、不理而不存在或消失。聖嚴法師面對煩惱的智慧：「面對它、接受它、處理它、放下它。」，一樣也適用於癌症後的復健。癌友們回診或接受復健治療的期待是好好處理它，接著才能放下它，回到我們想要過的生活中。所以我們需要正視癌症治療後的各種併發症。

    眾多醫學證據及權威機構的醫療建議患者按期程回診，讓醫師進行評估。在外科、(放射)腫瘤科、及復健科的門診中，醫療團隊所關注及處理的，並不只是手術後的傷口或化、放療後的各項指數，一些治療併發症的預防、衛教、處理治療、追蹤，更是落實在每次的回診中。

乳癌手術後要盡早肩膀活動，關係到後續治療及顯著影響生活品質

    眾多醫學文獻顯示：約有 50%的癌友在手術後會遇到肩膀活動度下降以及上肢的功能受限。肩膀打不開除了造成疼痛，生活功能受限，更甚者會影響到後續放射線治療的規劃。肩膀疼痛、打不開可能的成因很多，諸如：神經病變、軟組織攣縮、胸臂肌群過緊或纖維化、腋索症候群、肩關節病變、旋轉袖肌腱群病變等等。醫師診察的目是找出最可能的原因(可能不只一個)，並加以處理，安排合適的藥物治療、介入治療或復健治療。

    大規模隨機的醫學臨床試驗顯示：越早期進行手術後的治療性肩膀運動，比起延遲(手術完一週後)的肩膀運動，對未來肩膀的功能有顯著的正向幫助。雖然可能短期稍稍增加引流管引流的量或引流管置放的時間，但好處顯然大過可能風險。而上面所謂的早期，就是手術後第一天便開始。一般而言進程如下：

    目前原則上建議：若在術後摸到腋下索狀物或疼痛、術後 3-4週肩膀活動度仍沒有恢復到開刀前的活動度、或預計未來要追加區域放射線治療，宜與您的醫師溝通，視個人情況轉介或尋求復健專科醫師及癌症復健團隊的協助。

乳癌術後一些合併症，並非只能接受，而是可以好好復健處理

    乳癌癌友在術後不同階段，可能遇到的重點照護議題不同，雖然可能遇到的議題眾多，但並非一定都會發生，也有程度輕重之別，所以還是建議秉持「謹慎樂觀、有疑問便諮詢」的原則。

    還是要強調上述一些問題不一定會發生，但需要癌友與醫療團隊一起注意，料敵機先，早期處理，避免累積成大問題，影響生活品質及康復之路。

淋巴水腫-許多以前被當理所當然的觀念是過時的

    現代醫學的可貴，是用理性的科學證據引導制定治療方案，所以現代醫學才會一直進步。例如：放血療法曾在18-19世紀大行其道，幾乎號稱治百病，甚至出現在醫學教科書紀載上。在經歷現代證據醫學的不斷更正及驗證，現代醫學中的放血僅能用在很特定的血液病治療。在現代的國民教育水準下，有哪個人再宣稱放血治百病，妳我應該都不會再當真! 歷史小故事是：美國國父喬治．華盛頓記錄因為要治療喉嚨痛，被放血超過 3公升而逝世。

    當代的醫學準則可能會被後續新的醫學證據更正，這不代表前人錯，只代表我們的科學、醫學在進步。一些淋巴水腫的照護觀念也是。

淋巴水腫-腫久了就不是水

    淋巴水腫成因於淋巴系統的回收功能跟不上組織淋巴液產生的量。不論是淋巴液產生過多，或淋巴回收、運送功能不足，都會導致過多淋巴液堆積在組織中，造成肢體水腫。

    淋巴水腫是有活性的。持續的淋巴水腫，除了造成不舒服和不佳的外觀以外，還會造成水腫區域軟組織的變性以及(不好的)組織增生堆積：組織發炎、皮膚角質細胞過度增生、纖維細胞過度增生纖維化、皮下脂肪增生、肌肉筋膜變厚、細胞外組織堆積、淋巴管硬化等等。總而言之，水腫的狀態持續越久，組織變性的越厲害，腫大的體積就越來越不是水，而是不正常的增生軟組織，所以就很難再回復以往的狀態。所以淋巴水腫的治療原則跟教小孩生活習慣的養成很像：早一點用心好好教，不要等到定型了再處理，那就事倍功半了。

早期要注意有無水腫；長期要注意避免危險因子

    醫學統計顯示：乳癌術後淋巴水腫的發生與否，與是否有淋巴轉移、腋下淋巴結的手術方式、術後是否合併放射線治療、本身體重過重(BMI> 30kg/m2)、以及是否有傷口相關的併發症最相關。一般而言，前哨淋巴結摘除手術後淋巴水腫發生率為 5-10%；而腋下淋巴結清除的發生率則是 15-25%。相關區域的放射線治療會增加幾倍的風險，肥胖的人則比體型標準的人多了 2-3倍的風險。

    即使我們的淋巴系統因為癌症或癌症治療受到一些損傷，不代表失去全部的功能。就像手邊零用錢可能沒有以前多，但是精打細算一番，日子還是可以過得不用太受限制。淋巴水腫也一樣，基本上就是減少淋巴產生、促進淋巴回收。口訣就是：冷熱乾溼要適中、防曬防蟲顧指甲。

  • 皮膚保護：適量擦乳液保持皮膚濕潤，最好的時間點是洗澡後皮膚帶有濕潤性。做家事、弄花草要戴手套，避免刮傷或外傷。曬傷會嚴重惡化水腫，尤其台灣的夏天豔陽高照，要積極防曬。可以用薄外套或防曬產品。若有甲溝炎或富貴手等一定要治療，皮膚或指甲附近的傷口造成的感染，不但惡化淋巴水腫，更會近一步破壞已經受傷了淋巴系統，造成未來更容易再惡化。
  • 患肢局部熱敷、深部按摩、蒸氣浴、溫泉浴、日光浴等等都會導致血管擴張而增加淋巴液產生，原則上建議避免。但是台灣溫泉多，若是乳癌患者沒有下肢或其他禁忌症的話，泡泡腳或是下半身溫泉浴(患側上肢則不浸入) 15分鐘以內的話，一些觀察性研究倒是顯示無妨。
  • 避免穿著袖口或腋下過緊的衣服。避免掛包包在患側前肢，建議使用雙肩包。建議患側肢體避免配戴戒指、手鐲等缺乏彈性的飾品，避免因水腫難取下造成肢體缺血或惡化水腫。
  • 近年新的醫療證據及癌症照護準則顯示：乳癌術後的患肢在搭飛機、抽血、量血壓、做監護下的肌力訓練，與患肢淋巴水腫的發生或惡化沒有關連性。原則上醫療人員在抽血、量血壓等措施上還是會盡量避開患肢。搭飛機或登高山( 2500公尺以上)是否要穿戴壓力織品，需要對個別癌友當時的淋巴水腫狀況，進行風險評估，建議與相關專科醫師討論。
患側手若水腫狀況穩定，原則上不但可以用，運動更有好處

    越來越多的醫學證據支持乳癌患者積極參與運動，因為運動會為大家帶來許多好處，增進功能及生活品質。這些運動，也涵蓋患側上肢的肌力訓練。近年在不同醫學文獻上顯示：甚至是針對患肢的最大肌力測試或監護下拿啞鈴肌力訓練，不但對上肢功能、肌肉量等有正向幫助，也不會增加淋巴水腫的發生。我們理應揚棄的舊觀念：這隻手要好好保護，不可以拿超過 2-3公斤的東西。

    理想上完整的運動項目包含了有氧運動、肌力訓練、和柔軟伸展運動

  • 有氧運動：原則上是涉及大塊肌肉群、規律性、會喘、會流汗的運動．例如:慢跑、游泳、飛輪、有氧舞蹈、健行等。建議每週做 3-5次，累積中強度運動量每週 150分鐘或高強度運動量每週 75分鐘。可以依個人狀況慢慢增加強度。多數的有氧運動不需要常規性穿戴壓力織品。
  • 肌力訓練：包含軀幹及上下肢體的大肌群荷重訓練。例如:深蹲、仰臥起坐、伏立挺身等．建議每組大肌肉群做 8-12下，做 1-3組，每週做 2-3次，每次肌力訓練間隔 48小時，強度以不造成隔天生活嚴重受限為原則。建議在醫療評估過後、運動專業人員指導下，從低重量開始、和緩重量的增加進程的原則，依個人適應狀況及肢體狀況慢慢增加強度。過程中可能需要配戴壓力織品。
  • 柔軟伸展運動：包含軀幹及上下肢體的大關節的拉筋運動，一次拉筋伸展的活動的時間建議約在 30秒(約 5個呼吸)，同部位重複 2-4次．每週建議至少 2-3次，每天也無妨。原則避免在身體很冷的時候拉筋，所以洗完溫水澡後是個不錯的時間點(別忘記同時的皮膚照顧)。

 

    限於篇幅限制，以上幾個觀念與癌友分享。還是要強調，越來越多醫學證據顯示良好規律的運動習慣不單能促進健康，增進體能，減少未來許多疾病的發生（尤其心血管疾病），也讓人身心平衡．

    癌症復健希望提升病患生活品質及功能、減少併發症，進而讓大家在治療後得到的第二段人生，活出有品質、更精采的生活。雖然國外癌症復健的濫觴可追溯至超過50年前，但在國內的發展上仍有很大的發展空間。希望台灣的癌症存活者(癌友)照護，能讓癌友更加安心地綻放屬於自己的絢爛。

 

參考文獻: