認識鼻咽癌

     鼻咽的解剖位置位於鼻腔的正後方，咽喉的正上方及顱底的正下方。就解剖位置上來看， 鼻咽身處深處，本身像個洞穴且無法由外觀看到或摸到。因此鼻咽有問題時並不容易被察覺。(如圖)

圖: 兩側鼻咽均不規則突起，經切片確診為鼻咽癌。核磁共振MRI影像學證實，腫瘤已有明顯顱底部 (Skull base)侵犯。

     鼻咽癌與傳統的頭頸癌不一樣，一般而言，醫學界認為下列幾個因素可能與這個疾病有密切的關連:

• 家族遺傳 : 中國人是鼻咽癌發生率最高的民族，家族中若有一等親，尤其是兄弟姊妹曾到鼻咽癌，其罹患鼻咽癌的風險是一般人的八倍，高出一般正常人許多_[1]。
• 環境與飲食 : 居家或工作的環境不良，常吸入刺激性氣體如甲醛 formaldehyde (2.4倍風險)，木屑 wood (1.6倍風險) 等 _[2]。此外，常食用醃製品如鹹魚，鹹菜也可能與鼻咽癌的發生有關 _[3]。
• EB病毒 (Epstein-Barrvirus) : 在台灣，95%的鼻咽癌與EB病毒感染有相關。但大部分感染EB病毒的人不會就此得到鼻咽癌。鼻咽癌的形成通常是EB病毒的潛伏感染 (Latent infection)合併本身危險的基因型_[4] 及上述危險的環境暴露等多重因素所造成。臨床應用上，針對眾多EB病毒血清抗體指數而言，以EBV VCA IgA及EA IgA較常被認為和罹患鼻咽癌的可能性有顯著相關 ，故常被外界視為鼻咽癌癌症指數 _[5]。

     由於解剖位置的關係，鼻咽癌出現的症狀並不明顯。因此要早期診斷並不容易。唯一的辦法是提高警覺，當有下列的症狀存在時，就應該找可靠的耳鼻喉科醫師做詳細檢查。

• 頸部不明腫塊: 較常為上頸部腫塊。
• 鼻涕帶血絲，痰帶血絲或反覆性的流鼻血。
• 單側耳塞，耳鳴: 因為腫瘤侵犯耳咽管張合的肌肉 (Tensor veli palatini muscle)，造成中耳腔內外壓力不平衡及中耳積水所引起的症狀。
• 單側性頭痛: 因為腫瘤入侵顱骨底(skull base)，壓迫到腦膜或顱腔內的組織，造成單側性的頭痛。
• 眼睛症狀: 如複視，眼球活動障礙或顏面區域麻痺 (第六對腦神經)，這是因為腫瘤入侵顱內造成腦神經麻痺所引起。
• 鼻症狀: 較常出現單側鼻塞，若腫瘤大則會雙側鼻塞。當腫瘤侵犯鼻腔，造成鼻竇開口阻塞，則會成鼻竇炎類似症狀如膿鼻涕。

     檢查出鼻咽癌最主要的方式還是靠鼻咽鏡檢查及鼻咽切片。針對表層不明顯而直接深層侵犯的鼻咽癌，相關輔助檢查如電腦斷層或核磁共振有時候也派得上用場。當確診鼻咽癌後，一般會需要詳細檢查決定正確的鼻咽癌期數，以利後續治療方針的決定。鼻咽癌最容易出現遠端轉移的部位為骨頭或肝臟，因此，系列檢查通常包括核磁共振 (確認原發部位侵犯情況)，骨骼核子醫學檢查 (排除骨頭轉移)， 肝臟超音波 (診斷肝轉移或肝硬化，以利後續化療)，正子攝影 (晚期鼻咽癌診斷遠端轉移用)及其他懷疑部位的電腦斷層及穿刺確診。另外，也會建議在治療前，做EB病毒的血清學檢查 (EBV VCA，EBV EA+EBVA抗體及EBV DNA qPCR)及聽力檢查。

     世界衛生組織 (WTO)將鼻咽癌的病理組織，依分類法訂為WTO第I, II, III型。所謂的第I型為角化型麟狀上皮細胞癌 (Squamous cell carcinoma, keratinized);第II型為非角化型鱗狀上皮細胞癌 (Squamous cell carcinoma, non-keratinized);第III行為未分化型鱗狀上皮細胞癌 (Squamous cell carcinoma, undifferentiated)。其中以第III型和EB病毒關係最為密切，在台灣最為常見，第II型次之。而第I型則和EB病毒沒特別關係。根據2015年國民健康署癌症登記年報指出，在台灣，鼻咽癌95%為非角化或未分化鱗狀上皮細胞癌 (WHO Type III and II)，角化型麟狀上皮細胞癌 (WHO Type I)出現比例僅約2%左右。

     鼻咽的位置正好位在頭的中心，鄰近顱底，附近又有重要的血管神經通過，且淋巴回流豐富。很難以手術方式將腫瘤切除乾淨，因此，手術鼻咽腫瘤切除通常只會在原位復發型的鼻咽癌才派得上用場。一般而言，鼻咽癌的初次治療通常為放射線治療 (Radiotherapy)，同步化學及放射線治療 (Concurrent chemoradiotherapy)或前導性化療及化學放射治療 (Induction chemotherapy, concurrent chemoradiotherapy)。

• 化學治療: 根據過往研究顯示，針對晚期鼻咽癌患者，使用順鉑類 (Cisplatin)或加上5-Fluorouracil (5-FU)同步放射線治療，可提高對於鼻咽癌腫瘤的毒殺效果。根據台灣本土研究資料顯示_[6]，針對第三四期的鼻咽癌病患，給予同步化學放射治療或單純放射線治療，五年整體存活率分別為72.3%及54.2%，有顯著的差異 (p=0.0022)。因此，雖然同步化學放射治療出現副作用比例高，但現仍為晚期鼻咽癌的治療主流。
• 放射線治療: 由於放射線治療技術的進步，整體鼻咽癌治療成效，相較於過往，進步非常顯著。不僅治療成效大大提升，放射線治療副作用也減少許多。早期鼻咽癌治療以鈷60為主，治療副作用極大，現在已被淘汰。如今臺大醫院治療鼻咽癌主要以強度調控放射線治療 (Intensity Modulation Radiation Therapy, IMRT)為主，未來在新落成的台大癌症醫院更有質子治療 (Proton Therapy)值得期待。

     鼻咽癌的早期診斷對於最終治療效果影響極為關鍵。根據國民健康署2010-2014年鼻咽癌存活率報告顯示，國人第一期，第二期，第三期及第四期鼻咽癌治療五年存活率分別為86.49%，84.41%，74.82%及48.30%。因為早期鼻咽癌症狀通常不明顯，有效的鼻咽癌篩檢檢查便十分重要。根據文獻報告 _[7] 指出，檢測血清中EB病毒 DNA，若重複檢測均為陽性，鼻咽鏡檢查篩檢出鼻咽癌的機率為11%。因此，筆者強烈建議，若有鼻咽癌的家族史，或鼻咽癌EB病毒指數持續為陽性反應，應該長期且定期接受耳鼻喉科專科醫師鼻咽鏡檢查，本身也應該對上述早期鼻咽癌可能出現的症狀提高警覺，以利早期診斷出危險的鼻咽癌。