魔鬼的身材－減重門診介紹

家庭醫學部主治醫師 黃國晉   

摘自 台大醫院 健康電子報第3期(2008年2月)  

  
  肥胖與許多生理及心理疾病密切相關(例如高血壓、糖尿病、代謝症候群、心血管疾病、血脂異常、乳癌及憂鬱症等)，經由適當的減重(約減少原始體重的5-10%)即可減少罹患上述疾病之危險性或減輕嚴重程度。因此，肥胖應視為一種如同高血壓及糖尿病等的「慢性病」，必需接受專業人員長期的控制處理。
  
肥胖的定義 
  肥胖是指體內有過多的脂肪，但測量脂肪含量較為困難，因此目前以身體質量指數(body mass index, 簡稱BMI)等方法來界定肥胖。東方人身材與歐美不同，且在較低的BMI有較多的身體脂肪與肥胖相關疾病，因此國內肥胖與過重的標準與白種人不同(表一)。此外，國人男性腰圍>=90公分、女性腰圍>=80公分，則定義為腹部(或中央)肥胖。
 
 表一 肥胖的定義

(註)BMI算法：【體重(公斤)/身高(公尺)²】 

 
肥胖的評估
  在治療前，會進行以下評估，因此初診最好能空腹8小時以上，以便做詳細的健康風險評估，包括：

1. 健康的危險性：體重越重(BMI越高)，越需要減重，有其他危險因子者，例如糖尿病、高血壓、代謝症候群與呼吸停止症候群等更需要積極減重。

2. 是否有次發性原因引起的肥胖：例如內分泌失調(甲狀腺與腎上腺等)、藥物與腦部疾病等。

3. 情緒與行為：減肥的病人中約有25-30%有明顯的憂鬱症或其他心理疾病，則需要先治療這些問題。

4. 準備的情況： 病人應在最適當的時機開始減重，如此成功的機率將大增；假使病人尚未準備好，那至少維持現有的體重。

 
肥胖的治療 
  肥胖的治療包括非藥物療法、藥物療法與手術治療等。可以根據圖一來考慮選擇何種治療方式與地點。一般而言，肥胖經過飲食控制、運動及改善生活型態等治療方式3-6個月後，若無法達到所設定的目標時，則可選擇使用適當的抗肥胖藥物(anti-obesity drugs)輔助治療。 

一、非藥物療法： 
  所有的肥胖者皆需接受非藥物療法，其中可應用現有的減重指南(例如國內醫療院所提供的減肥手冊或美國有名的減重手冊─LEARN Program for Weight Control)，以改善現有的生活型態。

（一）飲食控制： 
  良好的飲食控制是減重的基本步驟，包括低脂飲食及限制熱量的攝取。每人每日最少需攝取1200大卡熱量才符合營養需求，而對大部分BMI≧30 kg/m²的人，男性若飲食控制在每天1500-1800大卡，女性1200-1500大卡，則每週大約可以減少0.45公斤(約1磅)的體重，所以要學會計算食物的熱量。近年來飲食治療研究的重點在於不同種類的飲食型態，對減重與心血管風險改善程度的比較，結果發現，低碳水化合物飲食可改善血脂、血糖與胰島素阻抗等危險因子，但長期而言，維持對低熱量飲食的順從性，比選擇何種飲食更可作為減重與改善心血管疾病的重要預測因子。 

（二）行為控制： 
  寫下三種造成自己體重增加的不良習慣(例如整天吃零食、應酬時吃過量、飯後甜點吃太多或心情不佳時就吃東西等)，然後自己(醫師協助)提出詳盡的解決方法，並且在每次回診時檢討或修改計畫。 

（三）增加運動與活動： 
  運動除可增加能量消耗外，更可增加基礎代謝率，增強肌力等，此外對心肺功能、血脂肪、血糖控制及心理健康，也有極大的助益。另外應將日常生活的活動，儘量從靜態改成動態的生活，將可以大幅的增加能量消耗。

  
二、藥物療法─抗肥胖藥物按作用機轉大致分為三類： 

第一類為抑制食慾

1. 擬正腎上腺素藥物(noradrenergic drugs) 
   例如mazindol、benzphetamine、phendimetrazine、diethylpropion及phentermine等藥物，這些藥物在台灣並無，並且只能短期使用，藥物副作用比率較高。 

2. 血清胺酸藥物(serotoninergic drugs) 
   例如fenfluramine, dexfenfluramine, fluoxetine , sertraline及其他的SSRIs等，其中fenfluramine及dexfenfluramine可能會產生心瓣膜疾病及肺動脈高血壓，已被禁用，而SSRIs中的fluoxetine，最初可使體重減少，但使用4至6個月後體重逐漸回升，因此長期使用並無明顯的減重效果，因此不被認為是抗肥胖藥物。 

3. 影響擬正腎上腺素和血清胺酸之藥物 
   例如sibutramine (Reductil，國內稱諾美婷)，可同時抑制血清胺酸和正腎上腺素的再回收，因此有抑制食慾及增加飽足感的作用。諾美婷主要的副作用包括頭痛、便祕、噁心、頭暈、口乾及失眠等，初期使用時必需注意血壓及心跳可能會上升，因此控制不佳的高血壓、缺血性心臟病、心臟衰竭、肝腎功能嚴重異常、心律不整、中風的病史及兩週內曾服用MAO inhibitors或其他中樞神經抑制食慾的藥物等，為其使用的禁忌症。 

第二類為阻礙營養素吸收
  例如orlistat (Xenical，國內稱羅氏鮮)，是一種胰臟脂肪酶抑制劑，可在腸道中抑制食物中脂肪約30 %的吸收，藉由阻斷腸道對脂肪的吸收以減少身體之熱量攝取而降低體重。一項長達4-5年的研究發現，羅氏鮮可預防肥胖病人第二型糖尿病的發生，發生率降低37.3%，而在肥胖青少年的研究有顯著且安全的減重效果，美國FDA 在2006年也核准該藥之低劑量(60 mg)劑型可由藥師直接販賣，做為輔助性的抗肥胖藥物。使用羅氏鮮主要的副作用為脂肪便、腹痛、急便感及腹脹等，但若配合低脂飲食或可溶性纖維則可明顯降低這些副作用的發生。
　 
第三類為增加產熱的效應 
  嚴格來說，臨床上尚未有這類的抗肥胖藥物，不過諾美婷除了抑制食慾及增加飽足感的作用外，一些研究也發現，諾美婷的確會提高基礎能量消耗及促進產熱效應。
　 
  近年來發現內生性類大麻系統(endocannabinoid system)與許多中樞神經及周邊組織的生理作用有關，包括情緒控制、進食、影響胰島素作用與刺激脂肪組織分泌adiponectin等。調節內生性類大麻系統可能改善許多疾病，例如情緒與焦慮疾病、高血壓、代謝症候群、肥胖與心血管疾病等。因此另有一類抗肥胖藥物屬於內生性大麻受體拮抗劑(endocannabinoid antagonist，簡稱CB-1 blockers)之rimonabant (又稱acomplia)，初期的研究發現對減重與改善代謝症候群之危險因子有顯著的效果，目前歐洲許多國家已經上市，美國FDA尚未核准，台灣已完成大型臨床試驗(稱為RIO-Asia study)，但也未上市。 

 
三、手術治療 
  通常在病人BMI≧40，且有明顯的併發症，而使用以上減重方法都失敗時才採用，通常可減少最初體重的25%-35%。

 
減重後的維持體重 
  減重後往往有許多人會有體重回升的情形，且減重時比維持體重較易獲得更多的支持與讚美，因此要如何維持減重的成果實為一大挑戰。目前除手術之外，有兩種治療方式可以長期維持體重，包括長期行為治療及藥物治療，其中藥物治療必需兼顧有效及安全性，而間歇使用藥物(例如外食或一段時間)，也是可能作為輔助的方式。

  為了健康，減肥時請接受有醫療團隊(醫師、營養師、心理師及護理人員等)把關，且較安全、健康又有效的減重門診服務。