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腦麻兒童的語言治療介入

 復健部 陳襄貞 語言治療師    
復健部 李瑜真治療師修訂(2014年12月)   
 


    阿明是個看起來很古意的四歲小男生,因為照顧他的阿媽一直為她跟阿明之間的說話問題感到很困擾,所以帶他來醫院,問問看醫師該怎麼辦!!

    她搞不懂,怎麼阿明長得這麼大了,卻連話都還說不好;阿媽常常搞不清楚,阿明到底有沒有聽懂阿媽在問他些什麼。阿明平時回阿媽的話都不長,但聽起來卻都含含糊糊,而且還總是邊說話邊流口水,說話時臉還好像有點扭來去的,連聲音好像也跟著扭來扭去的了。 

    阿媽埋怨阿明平時吃個東西也不好好吃,常常咬沒兩下就吞了,要不然就是一些食物的屑屑沾在嘴角也懶得舔乾淨。阿媽看阿明常常嘴巴都開開的,讓人感覺他不聰明,所以常常提醒他要記得把嘴巴閉上,可是阿明卻總是講也講不聽……

     阿媽想,一定是阿明出生的時候卡在媽媽的肚子裡面太久了,腦袋可能有傷到喔?!!那這樣,問醫生看看有沒有什麼聰明藥可以吃,讓她的阿明比較會講話,變聰明一點,這樣較得人疼!!結果醫師跟她說:阿明需要的是做復健,原來出生時的確因缺氧造成腦傷,阿明是腦性麻痺的兒童 !!

一.前言

    腦性麻痺是大腦的中樞神經在發育成熟之前的發展過程中,受到了損傷或病變而導致了身體持續性而非進行性的運動機能障礙。由於腦性麻痺為瀰散性腦部功能障礙,因此除了運動機能障礙外,也可能因腦部受損的位置及程度的不同,而造成了其他身體官能及功能不同程度的相關異常或障礙。但是,我們必須瞭解,並非所有的腦性麻痺患者都有智能障礙或學習說話的困難,而那些說話有困難的腦性麻痺兒童,他們的障礙程度可能從很輕微到很嚴重,端視不同能力的缺失而造成的不同影響,有的甚至可能終身皆難以習得有效說話的能力。

二.腦性麻痺對語言發展的影響

     一般幼兒在正常的發展過程中,都應該要有回應環境刺激及四處探索環境及活動的能力與欲望,尤其從小朋友八、九個月大開始學習爬行後,他們就會藉由探索環境來學習,而移動身軀四處摸索物品、探索環境,就是他們開始認識週遭世界及學習事物認知的主要方法。但是腦性麻痺的孩子,多數有多重障礙、運動不協調的問題,因此常常由於受到運動機能障礙的影響,而缺乏獨立移動的能力或有效移動的方法,從而減少或限制了他們探索環境的機會,認知發展也因而受到了影響。由於認知發展和文法及語意之間的相關性頗高,因此認知有缺陷的孩童其高層次的語言功能亦將會受到影響。

    而語言的發展及學習除了幼兒本身具有正常的生理及腦部發展外,還需後天環境中足夠的語言刺激和學習經驗;因此,腦性麻痺幼兒他們先天上生理的缺陷、腦部功能發育不良以及後天文化刺激不足、環境剝奪等都是可能影響幼兒的語言發展和溝通能力的因素。

三.腦性麻痺兒童的言語問題

    腦性麻痺兒童由於他們的運動神經與感覺神經的缺陷多造成溝通上有不同程度及面向的影響,除了可能造成語言發展的遲緩或偏差外,在言語表達的基本運動過程中,由於中樞或周圍神經系統受損,致使肌肉控制混亂,造成構音器官衰弱、遲鈍、不協調或肌肉張力改變,而成言語的含糊不清、沙啞、單調或其他異常的說話特徵,這種言語障礙的情況就叫做吶吃。

     一般對於腦性麻痺兒童因受到吶吃影響而表現的言語特質描述為:說話速率較慢或不規則,顯得較為吃力或費力,言語表達清晰度不佳,這些都是因為言語肌肉在控制上的失調造成在呼吸、發聲、共鳴、構音以及韻律節拍的問題而導致,而不同的病灶所導致的失調也會在這些面向上產生不同的影響及障礙。

四.腦性麻痺兒童的進食及吞嚥問題

     腦性麻痺是以異常的動作模式和肌肉張力為主要特徵,多會影響到大部份的身體動作,臉部及口腔動作亦多同時受到影響而難以良好地運用口腔動作,因此他們除了常發生說話困難,發音不清晰外,他們也可能多被觀察到平時多流口水,吃、喝、吸、嚼、吞都可能存在困難。而臨床經驗顯示,如果腦性麻痺兒童的咀嚼、吸吮和吞嚥功能有問題的話,其未來說話的能力亦多受到影響,因為說話是比進食動作更為複雜、精細、速度更快、更需協調的瞬間動作。因此我們可以預期,吸、吞、咀嚼動作有困難的兒童,如果不將相關口腔動作加以訓練,未來多半亦多會影響說話功能。

    腦性麻痺兒童的口腔動作及吞嚥障礙的型態,多半是由於動作過於微弱而非完全無動作,例如雙唇多不閉合或舌頭較為無力,則食物於口腔內可能將難以被控制,就會常被觀察到食物由口溢出;舌頭與下巴力量不足多會引致無力咀嚼,兒童則可能將難以將團狀食物咀碎後推至口咽部以利吞下,也因此他們可能會對稠度較濃或固狀的食物較為抗拒,而造成早期口腔感覺刺激和學習經驗的缺乏。

    另外,有些腦性麻痺兒童難以在吞嚥和呼吸的動作間取得協調,也會造成食物容易誤嗆入呼吸道而非消化道,而這樣的情況是相常危險的。因此,對於不同狀況的進食及吞嚥障礙,我們可以透過口腔動作的訓練、選擇適合的食具及食物材質與濃度、餵食姿勢的調整等種種在餵食及吞嚥過程中可採取的策略,來安全地提昇腦性麻痺兒童的營養補給。

五.腦性麻痺兒童的餵食訓練和語言治療

    首先我們必須先關注姿勢調整的重要性。腦性麻痺兒童通常較難以維持軀幹和四肢正常的姿勢,而這些扭曲的姿勢同時也會影響到各方面的機能,包括呼吸、消化、口唇運動控制、說話及雙手的使用。例如屈曲的姿勢易使胸部受到拘束,而使得呼吸較為困難而淺小,進而影響說話及吞嚥時的動作協調;而伸展過度的姿勢,全身肌肉高張,除了會限制他的活動範圍,亦會使得其對咀嚼、吞嚥動作形成干擾,亦會影響到口語動作的產生。因此,我們在進行語言治療及餵食訓練時,我們必須注意孩子是否處於最舒服和適當的姿勢。

    另外,說話的開始是呼吸,因此有效又能自主控制的呼吸方式,是說話的必要條件之一,要促使腦性麻痺兒童習得適切的構音技巧,必須先學會適當控制呼吸及發聲機轉。而呼吸只有在肌張力完全正常時做得最好,而保持姿勢的靜止將比搖擺的動作更有幫助,不但可以避免不必要的反射動作,亦可促進呼吸型態的成熟及良好的控制。而腦性麻痺兒童的哭、叫行為,不但有助於發展控制喉頭的能力,同時也可以讓腦性麻痺兒童習得操弄聲音以獲得環境人、事、物的迴饋反應,而瞭解發聲的重要性。

    為了建立腦性麻痺兒童良好的進食及互動模式,我們必須幫助他們發展出安全、適當、令人愉快、促進正常的動作模式,而在這過程中,我們同時也幫助孩子與父母或主要照顧者之間發展出最基本的互動或溝通技巧。例如:在餵食的過程中,照顧者和孩子之間的接觸可促進產生親密感,而其之間的眼神接觸、聲音、動作、手勢等,這些都是溝通的基本要件。因此,幫助孩子習得口、唇等肌肉控制和維持孩子的溝通動機的餵食訓練,同時亦是促進語言發展的治療。

    而在生活當中,我們該如何利用情境幫助孩子發展出這些適當的進食及互動模式呢?其實,在一般的日常生活活動當中,我們就可以即時地利用當時的情境,不斷地給孩子多感覺性的刺激,例如,在與孩子抱、握、拉、玩等遊戲時,我們可以把在口部及面部的刺激及運動列為例行的玩樂活動之一,這些活動可以幫助孩子認識自已的臉部及口腔部位等器官,並察覺這些器官對於刺激的感覺及反應,孩子們可透過這些吃喝玩樂的經驗中學習到許多事情。例如:當他把東西放入口中時,他可以學習認識自己的嘴巴,也認識到前後以及開閉的不同;而放入不同質地、形狀、味道及溫度的東西,也可以讓子孩們經驗及學習到接觸與分辨不同物品的感覺。而在活動過程中,照顧者不斷的動作提示及口語說明,正是促進兒童發展事物認知及語言理解的最佳契機。

六.非口語性的溝通

     腦性麻痺的兒童常有說話不能適當自主控制言語動作的困難,因此他們說的話常難以讓他人所理解,因此這些在生活中難以表達需求、情緒、意見的溝通困難,很容易造成腦性麻痺兒童的心理挫折,致使他們面對需要溝通的情境逐漸愈顯緊張、退縮從而降低了主動溝通的企圖及動機,這樣的狀況甚至可能會致使腦性麻痺的兒童落入一種惡性循環的情境,他們愈是害怕、迴避與他人溝通的情境,愈是減少了與環境互動的經驗,則愈可能造成語言發展與同齡兒童相較之下較為低落的表現。因此,在口語表達可能無法有效達成溝通功能的情況下,我們必須為孩子尋求及訓練其他非口語的溝通管道。

    何謂非口語性的溝通呢?就是我們可以使用動作、姿勢、物品、照片、圖案或符號文字等其他方式或管道來取代口語表達以達到有效溝通的目的。而非口語溝通系統的建立,並非制式化的,需經過各專業的評估後,視個案整體的能力,如:肢體動作的執行、認知的能力等進行個別化的設計及訓練。例如:有些人可以透過文字書寫來代替口語表達,有些人則需以”馬桶”等圖片代替傳達”想上廁所”等意義;也有些人則是以高科技的溝通輔具,輔以更多的線索提示,來提昇彼此的溝通效度。

    非口語性的溝通系統並不一定要完全不能說話的人才能使用;而非口語性的溝通系統也不一定適用於所有的腦性麻痺兒童。一個使用非口語性溝通工具的人,同時也要鼓勵他儘可能同時應用他所發展出來的一切溝通技巧。以溝通效度的觀點而言,同時使用口語及非口語的溝通管道可以說是最有效的溝通技巧。

    有些家長會擔心,使用非口語的溝通工具會不會阻礙了語言的發展及降低了未來口語表達的可能。然而臨床經驗的結果顯示,那些使用非口語溝通系統的結果,不僅未減少反而更提昇了兒童的語言發展,而原因即在於我們注重的是溝通,而不在於說話動作的緣故。


Q&A

Q1.語言治療師都說,說話和進食時的姿勢很重要,那到底要如何幫他們擺好正確的姿勢呢?

Ans. 為這些孩子矯正姿勢的目標在於讓他們有最正常、舒服的姿勢,以得到最正常、最好的肌張力和動作功能。我們應儘量鼓勵他們自己去做好或固定好我們所指示應達到的姿勢,如果他們真的做不到,特殊的矯正姿勢手法就需要被給予介入,這個部份可以諮詢物理治療師及語言治療師。

    一般來說,病人應學會全身放鬆,我們可以提示他們做一個深呼吸或雙手攤開來,這樣可以有一點幫助。對嬰幼兒言,一開始練習時的最佳姿勢,就是面對著母親,雙腳攤開騎坐在母親的大腿上;在他們的背後必須提供抱墊、枕頭來穩定他們的身體,母親可以抓住孩子的肩膀加以調整及固定上身及上肢於中線位置,維持身體重心於中央。這樣的姿勢,可以有很好的視覺接觸,也啟動了溝通的開始,同時也是餵食時的良好姿勢。

    對於較大的孩子,則應為他們準備一把穩定而安全的椅子,讓他們的腳穩定地踏在地板上,如果他們的腳無法順利放在地板上,那麼也必須幫他們尋求其他的支持物品,如:腳踏板等,以避免雙腳懸空搖擺。手部的姿勢也是一樣,椅子必須具備手靠,高度約於孩子的肘部,這樣上肢彎曲、肩膀放鬆的姿勢,可以讓他們比較舒服。如果他們仍無法維持穩定的坐姿時,可使用繫於臀部的椅帶加以固定。頭部的穩定也是很重要的,因此必要時也必須提供頭靠,下頦必須維持水平,不可突出或後仰,如果頭部太高或後仰,這樣容易增強伸肌突張的反應。

     維持這樣的基本姿勢,對於飲食或將來可能使用溝通板,或者進行語言、認知訓練時所涉及到的其他手部活動等,都是十分重要的。

Q2.我的孩子都一歲了,可是卻都拒絕吃固體的食物,究竟是怎麼一回事兒呢?

Ans. 腦性麻痺的孩子由於動作的失調及限制,在口腔動作上的控制上也會產生困難,這樣的情況對他們來說,進食或相關的口腔動作也變成一項辛苦的工作,因此容易發生迴避而缺乏經驗的狀況。而在早期動作發展及探索環境經驗的歷程中,也可能因為四肢活動度的限制,而減少了環境感覺刺激的經驗,例如:他們可能較難以順利地將玩具或其他物品放入口中,而這些東西都會在孩子的舌頭、牙齒、牙齦上產生不同質地、形狀和溫度的感覺,因此在發展早期缺乏這些口腔感覺刺激經驗的孩子,很容易變成在面部及口腔形成敏感的狀態,在面對新的食物時,常見迴避、拒食甚至嘔吐的狀況。

    那我們該如何幫助他們呢?首先,我們可以從給予不同味道、質地和溫度等多種不同的食物開始。我們給予嘗試的食物種類可以很多,卻並不一定要給予很多的量,因為目的在於豐富口腔內不同感覺刺激的經驗。所以我們可以在玩樂中,先跟孩子說說話,以口語告訴孩子:「我們一起來看看、聞聞這個好吃的東西吧 !」再彷似無意地將食物輕點孩子的嘴唇。在食物真正進入口腔前,我們可以先製造輕鬆的環境氣氛,讓孩子對於嘗試新食物有些心理準備。

    另外,語言治療師會教您一些面部及口腔按摩的手法。我們會先從遠端或孩子較能接受的部位,如四肢、軀幹等開始按摩起,然後逐漸接近脖子、臉龐、唇週圍,最後滑進口腔內部。我們必須以穩定而規律的速度,輕壓皮膚表面進行按摩,我們可以一邊按摩一邊輕柔地說話或數數來按撫孩子的情緒,也讓孩子知道他們可以在忍受幾次的按摩後獲得休息,這樣子他們將比較能接受交替間斷的持續按摩。 在面部及唇週圍的按摩,我們可以依螺旋狀畫圈的方式進行按摩;於口腔內部,我們則可以同樣的手法按摩牙齦及輕拉面頰內側。舌頭的部位,我們可以從舌頭尖端輕觸,以像毛毛蟲向前爬行的樣子,依舌面中線逐漸向內部按摩,然後以同樣的方式逐漸退出。必須注意的是,接近舌根處時,切不可用力或粗魯地重壓,以免誘發嘔吐反射,反而增加不愉快的進食經驗。

Q3.我想讓孩子用杯子喝水,我該怎麼訓練他呢?

Ans. 一開始我們要先幫他們準備一個適合他們使用的杯子,為避免腦性麻痺的孩子將杯子緊緊咬住,或不斷地作開合的咀嚼動作,我們所選擇的杯子最好是軟質塑膠的材質以避免將杯子咬碎。並且在它的一邊有一個向下凹陷的缺口,這樣孩子由另一端喝水的時候,他的鼻子就有空間可以放,而就不需要抬起頭才可以把杯底的水給喝光。這樣的杯子除了可以減少額外的張力產生,更可以減少嗆咳,使得孩子喝水的行為較令人安心。

    接下來,我們可以觀察孩子是否可以將嘴唇密合在杯緣上,如果他們有這樣的困難的話,我們就必須給予下巴控制的協助,餵食者可以用手協助孩子將下巴合上,把舌頭置於口腔內。當我們面對孩子,用手協助將嘴巴閉合時,我們可以用自已覺得方便的那一隻手的中指側面放在孩子的下巴肌肉處,並且在這個部位向上壓以幫助下巴的關閉和舌頭的控制;然後將食指側放在臉頰的地方予以固定,而拇指的指腹就可以在下巴的位置往上推,使得孩子的嘴唇與杯緣密合。整個動作就像是我們在用手指比槍的動作。

    然而對於年紀較大或孩子的舌、顎突張較嚴重的孩子,我們可以站在他的後方,手越過孩子的肩膀伸至孩子的下巴,同樣地將中指放在孩子的下巴肌肉處,食指放在下唇,再以拇指固定於臉頰。不管是哪一種位置的方式來控制他們的下巴動作,我們自已都要記得—剪指甲,以避免傷到了孩子。

Q4.我的孩子在吃東西的時候,常常因為舌頭不受控制的向外推出,弄得食物掉得滿身,我餵他吃東西的時候也常因為這樣而感到尷尬和沮喪,我該怎麼做比較好呢 ?

Ans. 我們常在餵孩子吃東西的時候叫孩子把嘴巴張大,而腦性麻痺的孩子除了會把嘴巴張大外,也很有可能會不由自主地將舌頭給伸出來,而無法以雙唇將湯匙給銜住;並且常常將食物送入口中後,他們就因為過強的舌突張而將食物給向外推出。

    我們可以怎麼幫助他們呢?當然,還是先以姿勢的調整為優先,在確定他調整好姿勢位置後,我們用湯匙將食物送入口中。我們應注意不要用孩子的上齒刮下食物,而必須將湯匙放在他的舌頭上面,讓他能夠感受到湯匙的重量,等幾秒後就使用下巴控制法幫助他將雙唇抿住湯匙,這樣子後我們才將湯匙拔出,如此 我們就可以發現小孩將食物推出的機率比以前少多了。

Q5.我的孩子常常流口水耶 !! 但卻老是講也講不聽,該怎麼辦才好呢 ?

Ans.在平時的活動當中,我們就可以隨時地提醒及訓練小朋友把嘴巴閉上。我們可以先用下巴控制法協助他們閉唇,也可同時使用刺激牙齦方式來促進吞口水的行為,例如:在按摩牙齦後,就協助他閉唇直到感覺他將口腔內的口水吞下為止,這些程序除了可以幫助他分辨口腔內的不同位置,他也可以在閉合的口腔內及口水吞嚥過程中體會到舌頭適當的位置。這些過程可以促進孩子口腔內的感覺整合,孩子將更可以感覺到口腔內口水的聚集,進而主動地去控制及吞嚥口水而減少口水流出的機會。

Q6.我的孩子很活潑,很喜歡跟別人互動、說話,可是他說的話,大家都聽不清楚,到底要做哪些運動才可以幫助他說得更好呢 ?

Ans. 一般的人,在想到說話不清的問題時,很容易地聯想到要訓練他們做一些口腔動作的訓練,而急切地要求他們做出一些特定的口腔動作。但是這樣的方式,對於腦性麻痺的兒童而言,卻不一定是最佳的介入方式。

    我們在跟他們說話時,同樣要記得為他們調整有利於正常動作及肌張力的姿勢,注意身體的對稱及平衡。因為如果他們的頭部傾向一側,常常就導致牽引了整個面部及嘴巴的變形;而如果我們記得與他們說話時位於他們的視線略下方,這樣他們就能夠避免身體及舌頭的過度伸張影響了他們的發聲動作及構音機能的控制。

    對於腦性麻痺的孩子,我們的期待及要求是以自然的方式來表達,而不是要很用力地去發幾個正確的語音,因此我們可以透過一些歌唱、詩歌朗讀等一些包含韻律成份在內的遊戲,協助他們塑造語音的連貫度,這對於他們的語暢將會有所幫助。

    我們在引導他們輕鬆的發聲時,可以使用幾個手法協助他們減少張力而能夠輕鬆的做出口形及發出聲音。例如;若是小朋友有很強的下巴突張時,他想要開口說”ㄚ”的時候,嘴巴就會張得很大,而這樣做會使他的發聲音調改變,同時也會使得其他需要嘴巴縮回來的發出的音,例如;”ㄇ”的音將更形困難。那麼,我們就可以用手去限制他的下巴過度張大,而當小朋友的動作控制較為協調時,我們所給的協助就可以漸漸的撤掉了。

    我們也可以透過手部觸碰發音位置的方式,去提示孩子對於發音動作的注意,例如;我們自己在說”媽媽”時,可以用手將他的唇及下巴交替開合;在誘發他說”哥哥”的時候,也可以將手指平放在他下頷與脖子交界處(相對於口腔內的位置為舌根處)稍做點觸,以提示”ㄍ”的發音;若音節中有”ㄈ”的音,則應該協助或提示他將下唇放在適當的位置。我們在發出不同聲音時,可以用較為誇張的手勢動作,做出不同開口寬度及口形,甚至可以拿孩子的手放入彼此的口中,讓他們感覺發音的動作及形狀。

    許多小朋友在無法發出一些舌尖音,如:”ㄉ”、”ㄊ”時,大人們會想到用棒棒糖去刺激他們的舌尖。這些方法對於一般的小朋友是有用的,但對於腦性麻痺的孩子卻有可能反而加強他們舌頭突張的動作。同樣的,我們常使用的吹氣運動,對於痙攣型的孩子,也可能反而增加了他們的口部肌肉張力。

    因此,對於腦性麻痺的兒童而言,言語治療的重點應在於動作的整體模式,而非個別的肌肉訓練。例如:想要自然又輕鬆的發音,就需要有放鬆的嘴唇及舌頭。類似於進食及控制口水的動作一樣,這類的動作要從靜靜及輕輕地閉上嘴巴,提示及誘導他們舌頭不靠下巴而能夠在口腔內放鬆的活動開始。腦性麻痺的孩子一張大口,舌頭將較難以靈活運動,而可能出現不自主前後移動的反覆動作,若是鼓勵他們將嘴合上,而舌頭在口中這種不自主的動作就會減少了,那麼我們就可以進一步鼓勵他們去感覺及放鬆做到將舌頭靠向及碰觸齒齦的動作。因此,我們可以鼓勵他們在一天當中都盡量地將嘴巴合上,這樣子他們就可以感覺到雙唇相互貼閉,以及舌頭在口腔內運動的感覺;並且,由於嘴巴的閉合,腦性兒童常見的由口呼吸的型式將較能轉換成更好的經鼻呼吸的習慣。

Q7.我的孩子接受語言治療已經一段時間了,說話還是很不清楚,他都快上小學,雖然很多東西他都懂,但就是說出來的話無法讓人理解,那該怎麼辦呢?

Ans. 如果經過訓練後,孩子口語表達的語音清晰度還是無法有效達到溝通功能的時候,或許這個時候我們就必須考慮非口語性的溝通管道及系統了。我們可以使用的非口語性的溝通管道有很多,從眼神、表情、動作姿勢到指認圖卡文字、手畫寫圖卡文字,甚至到使用高科技產品,如:電腦、PDA、i-PAD等,都可以成為我們非口語性的溝通管道。而該如何選擇,則必須視孩子的肢體動作、認知能力及環境溝通需求等因素予以評估後,方以個別化製訂適合的溝通工具及訓練計劃。

    一般來說,如果孩子的認知能力不錯,可以認得許多的圖卡,那麼我們就可以設計許多與生活環境及活動相關的圖片或照片,教導孩子以指認圖片、照片來表達。甚至如果孩子已經開始識字了,我們也可以製造字卡或句卡,教導孩子透過組合字卡的方式,來表達含義較深較廣的語言內容。

  (2014/11 由 復健部 李瑜真治療師修訂完成)