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早產兒之物理治療

復健部  陳佩珊物理治療師        

    
    高危險性早產兒泛指低出生體重及低妊娠週數之早產兒,近三十年來隨著週產期與新生兒醫療照護技術的進步,早產兒的存活率大幅度提升,但由於其器官及生理功能未臻成熟,可能出現多種併發症,例如:呼吸窘迫症、壞死性腸炎、新生兒敗血症、早產兒視網膜病變、慢性肺疾病、腦室內出血以及腦室週圍白質軟化等。諸多病症導致早產兒成為神經發展障礙之高危險群。

    早產兒常見之神經行為問題包括四肢及頭頸肌肉張力低下或僵硬、原始反射低弱、吸吮能力不足、視聽定向能力不足、過度敏感、行為躁動、心肺功能不足與呼吸型態異常等等。因新生兒時期的神經發展問題,可能僅是暫時性的現象,而且嬰幼兒的各個系統都在發育中,仍未成熟定型,所以代償性機轉也比成人要好,經父母悉心教育或環境刺激,多半能迎頭趕上。但若腦部細胞已經受到不可逆的器質性傷害,將造成永久性神經動作障礙,如腦性麻痺和心智發展遲緩。若能及早發現問題,並勇於面對孩子成長過程中將會遇到的困難,給予治療,則可將後遺症的傷害減至最低程度,協助孩子發揮最大潛能。

    鑑於早期評估有助於早期治療的安排,物理治療師於早產兒之新生兒時期,即以「中文版新生兒神經行為評估量表」篩檢早產兒的異常神經行為問題,此評估量表包括張力與動作型態、原始反射、及意識反應等三大分項,可反應早產兒在新生兒階段神經行為發展的變化,早期偵測出具發展遲緩高危險的嬰孩,藉由早期介入提高日後的神經發展能力。物理治療師於個別評估後,將依個案狀況提供下列之物理治療運動:

視覺定向追視訓練

    以顏色鮮豔(如紅、黃、藍或黑白相間)的玩具於相距眼睛十八公分處,吸引新生兒注視。確定新生兒定視後慢慢移動玩具至左邊或右邊,讓孩子注視物體的移動,並且觀察是否頭部跟著轉動,可慢慢增加物體移動的幅度加以訓練。

頭部控制訓練

   對於長期住院的早產兒,頭部於中線位置的動作發展是一個實際可達的目標。運用身體翻正反應,將新生兒的雙腳彎曲,由骨盆處啟動向側邊緩慢翻身,以帶動頭部轉動,新生兒可由此練習頭頸主動出力。另外治療師可協助嬰孩保持於半坐臥姿,透過側向位移讓坐股隆突處承重以誘發軀幹伸展的動作,或將嬰兒緩慢地向後方傾倒以刺激頸部屈肌用力,反之,將嬰兒緩慢地向前方傾倒則可刺激頸部伸肌用力。

   或可在俯臥姿勢下進行頭部控制訓練:將毛巾或是尿布捲成滾筒狀,置於其腹部與髖骨之間,以促進臀部及膝蓋的彎曲,雙手放在胸部下方,類似足月嬰兒全身曲屈的姿勢,治療師輕撫嬰孩的頸部伸直肌肌肉群﹐以促進其頭部轉動之反應,約持續二到三分鐘。此外,俯臥可以增進正常的屈肌反應,並可以提高嬰兒整合能力,容易有較規律的作息,提升自我安撫的技巧。

雙腳承重與踢腳訓練

   治療師一手扶住嬰孩上胸部,注意不要讓其頭部後仰,另一隻手從後面抓住屁股,將嬰孩抱起,使其雙腳支撐於平面上,練習將膝蓋伸直,並且雙腳用力踩地,每次踩地維持3-5秒。

   踢腳運動則是由治療師先幫忙嬰孩左右腳交互踢幾次,踢動時腳彎曲與伸直的幅度盡量大再輕拍雙腳刺激孩子作主動動作,並可練習單腳踢及雙腳同時踢,以上動作可增加下肢肌肉動作型態的多樣性。

治療性擺位

   適當的治療性擺位有助於強化屈肌收縮型態,改善肌肉張力、增進中線定向感及促進警醒狀態整合。擺為原則為保持全身彎曲的姿勢,注意頭部後面要有支撐。對於在新生兒加護病房的早產兒而言,側臥為最佳選擇。側臥可以降低重力效應以促進中線及屈肌的反應,交互左右側臥可以促進對稱性發展。於肩部與髖部施予深沉本體感覺輸入並可以促進姿勢的穩定性。

   病情不穩定的早產兒常被置於仰臥姿勢便於醫療程序的執行。當嬰兒仰臥時,在其兩側及肩部以毛毯固定,減低其雙肩高舉的情形,並將其髖部及膝部輕柔地略彎,可幫助四肢發展抗重力的動作型態,仰臥時應避免頸部過度彎曲,導致呼吸道阻塞。

   支持性垂直及半垂直的坐姿則可增進早產兒的警醒程度及對人、事與物等環境互動能力。在施行此一姿勢時,醫護人員必須小心,因為嬰兒在維持此警醒姿勢時,動作和自我調節次級系統常有可能失去平衡。此外,在將早產兒置於坐姿時,醫護人員必須使用物品來支持嬰兒的背部,以避免其肩胛骨向內彎曲。

前庭系統刺激

    以吊床式操弄(Hammock Handling)活化早產兒的屈肌肌肉群﹐促進頭部位置的發展及增進其警醒能力。將兩條毛毯重疊,將嬰兒以仰臥的姿勢置於毛毯中央,毛毯左右兩端向內捲成圓筒狀以穩定嬰兒的位置。之後手持兩側毛毯將嬰兒扶起成半坐臥姿,然後再將嬰兒置回仰臥的姿式,如此反覆進行扶起與平放的垂直搖擺動作以刺激嬰兒的前庭系統。動作過程必須平穩緩慢以促進頭部翻正反應的發展。

減敏感運動

    早產兒對於外來的撫觸常會有過度敏感的反應,尤其在口腔週圍、手掌及腳底部位。這些過度敏感的反應常是因為長期居住於保溫箱內、重複的管灌食及手、腳固定綑綁所引起的。輕柔的撫觸通常會使嬰兒無所適從且可能引起交感神經系統的反應。規律及穩定性的撫觸以及本體感覺輸入則可有效的減低新生兒的防衛性行為,因為嬰兒對這種刺激有較好的辨識及反應能力。承重或其他形式的本體感覺輸入可幫助新生兒觸覺系統的正常化,腳底的深度壓力按摩有助於減低此部位的過度敏感現象。即使新生兒正使用呼吸器, 在口腔周圍的深沉撫觸按摩對口腔動作整合發展有極大的幫助。例如可由顳骨-下頜骨關節 (Temporal-mandibular joint)向口腔周圍施予深沉撫觸按摩,並在上唇給予稍大的壓力刺激。不同的嬰兒對深沉撫觸按摩的反應程度不一,因此醫護人員應小心觀察其反應。承重或其他形式的本體感覺輸入可幫助新生兒觸覺系統的正常化,腳底的深度壓力按摩有助於減低此部位的過度敏感現象。通常不建議使用乳液及嬰兒油,因為這些物品有可能會刺激嬰兒的皮膚。

口腔功能訓練

    針對吞嚥困難的嬰兒,可以用紗布沾一點牛奶或糖水滴在舌後跟處誘發吞嚥反射,讓嬰兒先學會吞少量的食物;或是降低牛奶的流速,減低吞嚥的困難度;再者由上往下對舌骨肌往胸骨處做撫摸也可以幫助吞嚥。治療師以手指或奶嘴以重且持續的壓力按摩雙唇外圍再按摩牙齦,最後按摩上顎,逐漸減緩敏感程度,或是讓嬰兒吃自己的手,增加口腔周圍感覺的正向刺激。

    長期使用呼吸器的嬰兒通常會有上顎過高情形,影響口腔內負壓的形成而限制吸吮液體的能力,針對此種虛弱或不規律的吸吮型態,可在餵食前給予奶嘴吸吮讓嬰兒調節吸吮和休息之間的規律,並且促進他保持在一個較為清醒的行為狀態;吸吮不規律或下巴穩定度不夠的嬰兒,可用口腔周圍三點支持的手法來幫助進食(大拇指和食指按住兩頰,向嬰兒的後及上方輕壓,中指托住下巴給予支撐);對於吸吮的力氣不足的情況,在嬰兒吸吮時稍微用力往外拉,可以訓練口腔周圍肌肉的力氣,並依嬰兒的能力改變奶嘴的大小或材質。

被動關節活動

    被動關節活動的功用為幫助身體全身性的軟組織維持其伸展的彈性。尤其對於低張力或高張力的嬰幼兒,可以防止呼吸肌因張力異常造成肌肉痙攣僵硬的現象。上肢被動關節活動與嬰幼兒的呼吸週期相配合時更可增加其呼吸量。首先先外部觀察嬰孩呼吸的節律,在吸氣期,將雙側上肢往上往外舉高伸展於呼氣期時放下,以增加嬰幼兒吸氣時胸壁的擴張和深度。

    在特殊的狀況下,有些早產兒需長期停留在新生兒加護病房內。在此時醫護人員應注意嬰兒的認知、粗大動作、精細動作及社會行為的發展。舉例來說,在照顧四至六個月大的早產兒(矯正年齡)時,醫護人員可以將嬰孩擺位成側臥姿讓其肩部及髖部做相互旋轉,因為這個動作可以增進屈、伸肌肉群之間的協調。同樣地,相互旋轉可提供嬰兒下肢肢體早期動作感覺經驗,這些經驗有助於奠定嬰兒邁向較高層次、較複雜的肢體動作發展。

 

 (2014/11 由 原作者修訂完成)