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注意力不足/過動症(ADHD)

精神醫學部 倪信章醫師  
精神醫學部 林祥源醫師修訂(2014年1月)     

  
個案呈現

小銘是個可愛的八歲大的小男孩。父母說:
 
”每次叫他做什麼,都要重複好多次,他好像沒有在聽別人講話,講過的事很快就忘記,他的哥哥姐姐不會這樣”,“常常把新買的筆和水壺弄丟”,

“看起來很聰明,可是考試都考不好,事後發現,其實因為寫的太快,漏掉了很多題目沒有作答”,“吃飯或是看電視根本坐不住,在屋子裡到處衝來衝去”,“常常別人話來沒說完就會插嘴”
“老師說 :上課不斷和旁邊的人講話,怎樣都勸不聽”..

 
 
壹、注意力不足/過動症的簡介


  一、三大症狀

(一)注意力缺失-如:“我的小孩好像沒聽到”,“我的孩子功課寫不完”,“我的女兒常弄丟東西”,“如果沒人盯著他,作業寫不完”,“他一件事沒做完.又去做別的”,“我必須不斷的提醒他,不然他很快就忘記了”。

(二)衝動-如:“問題還沒問完就回答”,“不喜歡排隊,,總是插隊”,“上課時沒有舉手就發言”。

(三)過動-如:“扭來扭去動不停”,“像裝了馬達一樣”,“不斷的爬上爬下”,“坐不住”,“玩遊戲時不斷的發出聲音,很吵”,“晚上很難讓他上床睡覺”。

 
  二、如何診斷

(一)症狀表現 

  1. 有注意力缺損的表現-如:粗心大意地犯錯 、似乎沒在聽、無法持續注意力、不服從命令、組織計畫能力差、做事拖拖拉拉、易掉東西、注意力分散、健忘。

  2. 有過動/衝動的表現-如:坐立不安,扭來扭去、在教室離開座位、不適當地跑來跑去和攀爬、大聲地玩耍、隨時隨地要動、話多、迫不及待作答、沒耐心及難以等待、插話或干擾別人活動、不耐有系統地慢慢做、難拒絕誘惑。

    準則:注意力缺失大於等於六項,過動及衝動大於等於六項才符合

 
(二)症狀特性

  1. 症狀持續出現至少 6 個月

  2.  12 歲之前就已經出現症狀

  3. 此症狀明顯存在於兩種或兩種以上的情境

  4. 必須有明確證據顯示社會、學業、或職業功能因注意力不足或過動造成影響

  5. 排除其他精神疾病造成的影響

  6. 可分為三個表現型

    •  以注意力缺失為主

    •  以過動及衝動為主

    •  混合型:較為多數

 
   
  三、ADHD孩子還會出現什麼問題?

        容易同時伴有其他精神疾病;低自尊;人際關係不佳;學業表現低落;情緒與衝動控制不佳;好辯,易怒;親子關係不佳;被同學與學校拒絕。

  
   
  四、常合併出現的情緒行為問題

  •  對立性反抗疾患或品行疾患(50%)

  • 焦慮症 (25-30%)

  • 學習障礙(20-25%)

  • 低自尊及憂鬱(25%)

  • 物質濫用(10-25%)

  • 自閉/亞斯伯格特質(10-25%)

  • 教育成就低、適應困難、人際問題

 

 
  五、不同場域影響

(一)學校:影響上課秩序、干擾他人的學習、同儕之間的衝突、活動的安全性。

(二)家庭:父母養育時的困難、行為問題帶給父母的困擾、父母管教意見不一致。

(三)祖父母的指責、其他手足被忽略。

 
 
貳、盛行率

一、學齡兒童:盛行率:5〜12 % (DSM-IV)。

二、男:女=社區樣本: 2-5: 1;臨床樣本: 4-10: 1;青少年樣本: 1-2: 1。

三、台灣國中生 7% (Gau, et al., 2005)。

四、成人:盛行率:2〜4 %;男:女=2:1 or 1 : 1。

與社會經濟階層, 智商無關



參、預後 

    60% 的人症狀會持續到成人;過動/衝動隨著年紀增加逐漸改善;注意力的障礙持續 (容易分心,做事拖拖拉拉,難以完成事情)。

 
 
肆、注意力不足/過動症的成因

  一、生理因素:

(一)基因/遺傳

         若個案是ADHD,一等親有ADHD的機率 25%;過動症與對照組之手足有過動症的勝算比 = 1.8 to 5;同卵雙胞胎的機率 (79%) 大於異卵雙胞胎 (32%)。

    領養研究:生父母 vs. 養父母 = 18% vs. 6%

 
(二)大腦功能

  1. 前額葉背側區症候群 — 執行功能失調

            記憶提取缺損;對外界之情境轉換難以作出適當回應;對於複雜的問題難以產生有效的解決策略;抽象能力不佳;心理控制減低;注意力差;容易受外界刺激影響;記憶搜尋策略有障礙。
     
    執行功能:缺乏組織與計畫能力,問題解決能力差

  2. 底部前額症候群 — 抑制功能缺損

            抑制功能缺損,自我行為之監控能力差;衝動;不圓融且缺乏人際互動之敏感度;社交判斷力差;內省能力不佳;應用與模仿行為;易怒;情緒波動;情緒易感,憂鬱,輕躁症;衛生習慣差,不注重自我照護。

 
(三)神經生理因素

    大腦神經傳導物質的影響(多巴胺 Dopamine;正腎上腺素Norepinephrine)。

 
(四)其他

    母親懷孕時喝酒、抽煙、感染;生產時的併發症;鉛中毒;身體因素(頭部外傷、中樞神經系統感染、癲癇)。

 
  二、環境因素

(一)家庭壓力:父母離異,離婚後重組家庭,家庭暴力,家庭經濟壓力,緊張的親子關係,嚴厲教養規則...

(二)升學壓力:和產生過動症沒有直接的關係,但是和過動症的預後,孩子對治療的遵從性與反應,和症狀持續有關。

 
  三、心理因素

       不被父母/師長/同學喜歡;覺得各方面不如人,缺乏自信心/自尊心;對於無法控制自己的衝動,覺得委屈無力;對別人不滿(攻擊)或對自己不滿(憂鬱);常被嫁禍,如 “一定又是他惹的禍”;補償心理:過度緊張,隨時擔心受罰、學會說謊等各種逃避懲罰的方法、為得到別人的關注而出現危險性的行為。

*準則-ADHD可能的發展過程:生理因素是主因,不良的環境因素以及不利的心理因素會使其症狀惡化,病程拉長,癒後變壞。

 
 
伍、注意力不足/過動症的治療

準則-主要協助方式:藥物加行為治療 = 藥物治療 >>行為治療 ≧ 沒治療

  一、藥物治療 

(一)何時該用藥

  • 學齡前兒童因環境要求較少,除非症狀特別嚴重,大多不使用藥物治療

  • 主要用在學齡兒童,其症狀已經嚴重妨礙到學習、人際關係及人格發展時

  • 青少年需合併考量其情緒及行為適應問題給予適當處方

 
(二)有哪些選擇

  1. 中樞神經興奮劑

    • Methylphenidate 5-60mg/d, max 80mg/d (將近 8 成有效)

      (短效型:利他能Ritalin、長效型:專思達Concerta)

      還有Dexedrine、Adderall,Atomoxetine (思銳)

  2. 部分抗憂鬱劑:如 Bupropion、Tricyclics (同時合併憂鬱情緒或是尿床)、MAOI

  3. 其他: Clonidine

 
Methylphenidate的效果

  • 減少過動症的三大主要症狀與在課堂教室內的不良行為

  • 改善神經心理學測驗的表現與學業成績

  • 改善社交技巧與互動

  • 減少物質濫用疾患的危險

  • 副作用為減少食慾,失眠,頭痛,與胃痛

  • 長期研究發現服藥者和一般人的體重、身高沒有明顯差異

  • 服藥劑量與療效呈直性關係 

  • 預測療效因子方面沒有一致的發現

 
Atomoxetine (非興奮劑)

  • 突觸前 norepinephrine transporter 的抑制劑 (NRI)

  • 與使用持續釋放型 MPH 相同作用時間長

  • 美國 FDA 和台灣通過的非中樞興奮劑

  • 有 30% 病患對中樞興奮劑反應不佳或是無法忍受副作用

  • 中樞神經興奮劑是管制藥品

  • 療效可以涵蓋到晚上的時間 

  • 不會增加不自主抽動 (tics) 還有可能會改善 

   
  二
、行為治療

  •  “教”新行為,而”消除”不當行為

  • 需要有具體而明確之目標行為

  • 基準線,獎勵,積點方式

  • 先從有興趣或喜歡從事的活動著手:畫畫 – 益智活動 – 看書 – 寫功課 (逐漸增加難度)

  • 獎勵 : 選擇喜歡/在意的事或物

  • 處罰 : 以剝奪某些權利為主,不宜體罰

  • 獎勵或處罰 : 應該立即,明確

  • 執行的一致性和持續性

  • 父母/老師配合 : 學校家裡一致

  • 訂定行為計畫書之前,說明清楚目的,獎勵,處罰

  • 避免過多情感介入

  • 定期檢討修訂計畫

 
  三、心理治療

  1. 支持性心理治療

    • 了解他不是故意的

    • 安慰他受到不恰當的待遇

    • 鼓勵他學習克服困難

    • 幫助他注意自己的正向行為,建立信心

  2. 認知行為治療

    •  “暫停 – 思考”技巧

    • 社交技巧的訓練

     
    證據力較弱的治療

    • 飲食調整與限制 (如少用食用色素少糖少人工食品添加物)

    • 健康食品 (如含omega-3之成分)

    • 生理回饋

     

    青少年與成人的治療

    • 較少研究是針對青少年與成人

    • 中樞神經興奮劑為第一線藥物

    • 非興奮劑可能在併有其它精神疾病的病患有重要的角色

    • 心理諮商與治療

      • 建立病識感

      • 改善自信與自我了解

      • 建立社交技巧,時間管理,做決定與組織的能力 

    • 環境重建

    • 家庭與社區支持

    • 接受和與過動症共存

 

         (原作者已離職,2014/1 由精神醫學部 林祥源醫師修訂完成)