台大醫院 健康教育中心 關心您

腎絲球腎炎

內科部腎臟科醫師 林水龍   
內科部 周鈺翔醫師
修訂(2010年9月)   
內科部 賴俊夫醫師修訂(2015年12月)
    


前言

    腎臟內有諸多的構造負責各種不同的功能,而其中的腎絲球可以將心臟送至腎臟的血液進行選擇性過濾作用,因此身體內需要排泄出去的廢物、水分等物質就會經由此過濾而與排泄出體內。一般而言,在正常的情況下,腎絲球會阻止蛋白質與血球的排出。

    顧名思義,腎絲球為一球狀構造,其中由腎動脈分支而來的入球小動脈在進入腎絲球後形成微血管網狀構造,經由微血管的內皮細胞、基底膜、與對側的上皮細胞構成了腎絲球能夠選擇性過濾血液的主要構造。而腎膈細胞伸出如五爪般的構造將繞來彎去的微血管緊緊抓住,使得小小的球體內有極大的過濾面積。正因為腎絲球與血液之間的親密關係,除了腎臟本身可能發生腎絲球腎炎外,也可能續發於身體內的其他疾病,如全身性紅斑性狼瘡。

為何會發生腎絲球腎炎?

    雖然全身性細菌感染或細菌性心內膜炎也可能併發細菌性腎絲球腎炎,但絕大多數的腎絲球腎炎是免疫系統失調所引起,即所謂的自體免疫疾病。目前對於會發生這樣的免疫系統失調的原因並未完全清楚,但可能牽涉到身體本身與環境的因素。

    目前的證據顯示會發生腎絲球腎炎的患者可能在基因的遺傳上發生容易錯認身體內正常構造,以致誤把腎臟內的正常構造錯認為需要攻擊的對象。也可能是身體內的發炎細胞或抗體等發生了某些改變,當這些失調的細胞或抗體經由血液到達腎絲球時就與腎臟以外或者腎臟本身的一些具有抗原性的物質結合在一起,而沈積在腎絲球的某些特別的位置,進一步刺激發炎。這些體質的改變也常導致病人有其他的免疫性疾病,如過敏性鼻炎、氣喘、蕁麻疹、或關節炎等。而且家族當中可能會有幾個成員有類似的疾病。然而並非家族中帶有相同體質的成員都會發生腎絲球腎炎,因為要發病必須有其他的刺激因子,例如某些呼吸道或腸胃道病毒的感染。當然這些致病機轉相當複雜,無法套用到每位病人身上。但簡而言之,腎絲球腎炎可能是會引起免疫失調的環境因素碰上剛好病人的體質無法將其失調調整過來而發生的發炎反應,這發炎可能只局限於腎臟,也可能腎絲球腎炎是全身性發炎反應的一部份。

如何判斷腎絲球腎炎的嚴重程度?

    腎絲球腎炎主要影響腎絲球,因此腎絲球半透性過濾的功能會受到影響,於是原本不應出現在尿液中的蛋白質就可能會出現在尿液中,而且也可能出現血尿或白血球尿。當尿蛋白排泄量多時(例如每天出現 3公克以上),血液中的白蛋白濃度可能會降低至 3公克/百毫升以下,造成血液滲透壓下降,引起水腫。截至目前,蛋白尿嚴重程度與腎炎重度息息相關,而且是目前所知會影響是否惡化至末期尿毒症的重要影響因素。雖然血尿多寡也與腎絲球腎炎的程度相關,但除非大量血尿而阻塞尿液排泄以致發生腎功能極劇衰退,否則微觀的血尿多寡與腎炎是否惡化至末期尿毒症並無強烈關係。

    除了尿液發生的變化以及因為尿蛋白流失所併發的水腫、高血脂症之外,我們最應關注的是腎功能是否受影響,而維持腎功能或進一步改善腎功能是治療腎臟炎最重要的目標。當腎絲球發炎時,因為過濾血液的面積減少,或因其下游的腎小管等構造也受損,會較成尿毒素聚積在體內,於是血液內的肌酸酐與尿素氮等濃度就會上升。當腎炎來得既兇又猛時,尿毒素可能爬升相當快,因而造成尿毒症。當然也可能在不為人知的輕微但日積月累的發炎中,造成腎絲球逐步惡化,這種慢性腎炎是目前除了糖尿病以外,造成慢性腎衰竭以及尿毒症的主要原因。

    所以除了尿液、血液可供我們判斷腎絲球腎炎的嚴重度外,對於臨床上無法單就驗血、驗尿就能診斷或判斷其嚴重度,或懷疑可能罹患某些需要特定治療的腎絲球腎炎時,就必須進行腎臟切片檢查。除非病患有嚴重的出血可能性,腎臟切片檢查相當安全,而且也不會影響腎臟功能或造成其他後遺症。當醫師向您解釋腎臟切片的必要性時,您可以向他詢問關於腎臟切片的種種,包括危險性、必要性等等。一般而言,除了相當輕微或已重度腎臟結疤以外,腎臟切片大多能提供治療的依據,也可據此預測對於治療的反應。

腎絲球腎炎的臨床表現

    雖然引發腎絲球腎炎的原因眾多,但腎臟在面對這些病變時不外有以下幾種表現 :

1. 急性腎炎症候群

    臨床表現常是血尿、水腫、尿量減少、高血壓、及腎功能衰退。最典型的例子是鏈球菌感染後引發的腎絲球腎炎,一般而言在小學生較多,大部分會完全復原,只有少數會殘餘一點點的尿液異常或腎功能異常。但極少數發生在成年人的例子會造成慢性腎衰竭或尿毒症。其他與全身性疾病有關的如紅斑性狼瘡腎炎、A型免疫球蛋白腎病變等。雖然急性腎炎症候群的蛋白尿程度通常不大,有時候還是會有大量蛋白尿的表現。

2. 腎病症候群

    腎病症候群主要的臨床表現乃大量的蛋白尿(每日超過3公克)。伴隨蛋白尿而來的有血清白蛋白降低、血清膽固醇升高、水腫等。在小孩子最常見的原發性腎絲球腎炎併發腎病症候群者為微小變化疾病,而全身性疾病併發腎病症候群的病因以全身性狼瘡腎炎最多。在大人,微小變化疾病所佔比例就大大降低,膜性腎病變及局部腎絲球硬化所佔比例就比較多。當然大人併發腎絲球腎炎且發生腎病症候群的全身性疾病還是以狼瘡性腎炎最常見。

3. 迅速進行性腎絲球腎炎

    腎功能通常在數週至數月內惡化,甚至會惡化至尿毒症,尿液分析可見明顯血尿、蛋白尿等。通常需儘快進行腎臟切片以判斷病情,也可能須積極地使用免疫抑制劑來治療(如類固醇或化學治療藥物)。臨床上常併發迅速進行性腎絲球腎炎者如血管炎相關的腎絲球腎炎、全身性狼瘡性腎炎等。

4. 慢性腎絲球腎炎

    當急性腎炎或腎病症候群穩定之後,可能會變成慢性腎絲球腎炎;但大多數的慢性腎絲球腎炎病人是健檢發現,或因為高血壓、泡泡尿等問題才發現罹患慢性腎絲球腎炎。慢性腎絲球腎炎的病程進展較為緩慢,通常表現出不等程度的蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能受損。慢性腎絲球腎炎為台灣目前造成尿毒症而須長期洗腎第二常見的病因。

5. 無症狀的蛋白尿或合併血尿

    單純只有輕微蛋白尿或合併血尿,通常會在健康檢查時發現,若每日尿蛋白小於1公克,且無高血壓、糖尿病等病史,腎功能也正常,通常建議觀察。可能的原因包括A型免疫球蛋白腎病變,或其他腎絲球腎炎處於輕微的階段,若追蹤結果發現蛋白尿日益增加,發現高血壓,或出現水腫、腎功能惡化等情形,就應改變策略,進行腎臟切片,積極治療。

6. 無症狀的血尿

    通常也健檢時發現,大多是顯微鏡下才能發現的血尿,少數肉眼可辨識,尤其有些病患會在感冒或腸胃炎出現血尿。可能的原因包括A型免疫球蛋白腎病變,或其他腎絲球腎炎處於輕微的階段。四十歲以上的病患在發現無明顯症狀的血尿時,應該篩檢有無腎泌尿道腫瘤或如結石等的良性疾病。若一切正常,建議觀察即可。若有無症狀血尿的家族史,這些親人都無腎功能受損的情形,也有可能是遺傳性的缺陷,造成腎絲球過濾的基底膜較薄,容易漏出血液。

治療

    由於病毒或細菌的感染可能發生腎絲球腎炎,所以預防鏈球菌、梅毒、B型肝炎或C型肝炎等的感染就可能可以預防部份腎炎的發生。若已發生感染,可以就病原菌或病毒進行治療,也可已降低併發或治療已發生的腎絲球腎炎。一般而言,鏈球菌感染後引發的急性腎絲球腎炎在抗生素治療後會自然緩解時,不需免疫抑制治療。無症狀的蛋白尿或血尿,一般也採取觀察的策略。若出現尿蛋白增加至每日1公克以上、腎功能降低、或出現水腫、高血壓等問題,可以考慮腎臟切片檢查,此時也可以使用抑制血管張力素作用的藥物來嘗試降低尿蛋白、控制血壓、保護腎功能。一般而言,每日尿蛋白排泄量超過1公克的病患,應該將血壓控制至125/75毫米汞柱以下。

    若診斷是腎病症候群、 迅速進行性腎絲球腎炎,或病理切片結果為微小變化疾病表現出腎病症候群、紅斑性狼瘡、或任何表現出急性發炎變化的腎絲球腎炎,都必須考慮使用免疫抑制劑,即類固醇或其他化學治療藥物。一般而言,越早發現治療效果越好,若已拖了一段時間,腎臟已有厲害的結疤,會使得腎臟功能無法完全恢復。

    使用免疫抑制劑當然是有副作用的。類固醇可能造成糖尿病、高血脂、肥胖、滿月臉、青春痘、失眠、骨質疏鬆、股骨頭壞死、消化性潰瘍、容易感染、高血壓、鈉鹽滯留及水腫、荷爾蒙失調等。通常這些副作用與治療劑量、治療方式、及治療時間長短有關。除了少數個案外,大多數病患因治療所引起的副作用都不大,而且大多可以在停藥之後改善。其他各類免疫抑制藥物,各有不同的優點或副作用,治療時應與您的醫師充分討論,選擇最適合的治療 。 

     1.2010年9月 周鈺翔醫師修訂完成 
   2.2015年12月 賴俊夫醫師修訂完成