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談感覺統合障礙和治療

作者:職能治療學系 曾美惠副教授 
復健部 曾美惠副教授修訂(2011.10)
復健部 曾美惠教授修訂(2016.12)
 

案例:小強,小學二年級,在學校上課時常變換姿勢,動個不停;在家裡的飯桌前也是如此,使用餐具動作笨拙,對某些味道或口味的食物敏感,吃東西很挑剔,脾氣很倔強;書寫和畫畫有困難;排隊時,常去推其他小朋友;平時走路莽撞,常在教室裡碰撞課桌椅或在家裡撞到家具。小強這些行為上及學習上的問題令家長和老師困擾不已,帶去醫院檢查,結果都在正常範圍,更令家長束手無策,不知如何處理。   

     美國職能治療師艾爾絲博士(Jean Ayres)早在四十多年前即針對上述這類智能正常,沒有腦傷或明顯神經系統問題,可是在學習上、行為上或情緒上有問題的兒童,投入整個專業生涯(1950-1988)研究,建立了一套解釋神經系統與兒童學習、行為問題之關係的理論及治療原則:感覺統合理論(Sensory Integration Theory)與感覺統合治療。  

什麼是感覺統合?

     它是一種與生俱來的神經功能,即我們神經系統組織、處理及詮釋來自週遭環境的感覺訊息,或來自我們的身體包括內臟、皮膚、肌肉關節及內耳前庭接受器的感覺訊息,以讓我們對週遭環境及自我的動作或身體位置有正確的認識之後,才能與外界做適當的互動和學習。若我們對環境的訊息接收或對來自我們身體內的感覺不清楚或詮釋不正確,則我們對外界的反應可能會緩慢不恰當,甚至即使是簡單的學習也會有困難。感覺系統種類雖多,但就感覺統合理論而言,觸覺、前庭、本體覺是核心的感覺系統。

什麼是感覺統合障礙?

     感覺統合障礙(SID)是神經系統無法適當處理個體所接收到的感覺訊息,以致無法適當且自動地計畫或組織他需要作出的反應。因而造成個體退縮而使用原始求生存的反應:驚嚇(fright)、逃跑(flight)、抵抗(fight),這些反應可能以極端、不適當的方式出現。以過馬路為例子,一個人在穿越馬路前,通常都站在人行道邊緣,耳朵和眼睛留意著來往的車輛,當他下了人行道邊緣預備穿過馬路時,突來的一聲喇叭,使他趕緊自動退回人行道上。因為他詮釋這一聲喇叭聲為危險訊號,神經系統告知他該採取的行動為何。但,對一位感覺統合障礙的孩童而言,他可能無法適當的處理這突來的喇叭聲,並做出適當的自動反應(即馬上退回人行道),反而因驚嚇在現場僵住,就像在聚光燈下被抓到的鹿一般。

     孩童也可能因感覺統合功能失調而接收了過量的訊息,大腦過度負荷以致孩童逃避感覺刺激;或接收太少量的訊息,以致孩童尋求更多、更強的感覺刺激。神經功能的失調,有以下3種形式:一是神經細胞間的的失聯(disconnection);二是訊息接收得不一致;三是接收到訊息後無法與其他感覺訊息有正確的聯繫。

    當上述情況發生後,就可能有如下的問題產生:

  • 注意力和自我調節的問題 – 孩童在活動中專注的能力,端視孩童篩選或抑制不重要的感覺訊息、背景噪音,或是視覺訊息的能力而定。孩童的注意力和自我調節能力(self-regulation)的問題有一部分可歸因於大腦調節、抑制、習慣化,或感覺訊息的接收和行為反應處理過程中的問題。SID孩童通常對感覺訊息未做適當篩選就產生反應,因而造成分心、過動,或其他無法抑制的反應。他們無法使自己平靜或是安定下來,並且可能會過度的反應或是無法對“遠的”感覺刺激,如視覺或聽覺刺激,做出適當反應。

  • 感覺防禦 – 如同先前過馬路的例子中,提到驚嚇、逃跑,和抵抗反應,有感覺防禦的孩童,其神經系統通常處在高度警醒以作生存準備,但他無法辨認出輸入的感覺刺激未具威脅性,以致他們所呈現的行為是攻擊、逃避、退縮,以及對於日常生活常規無法忍受。感覺防禦可發生於聽覺、視覺、前庭覺,或是觸覺。

  • 活動量 – 感覺統合障礙(SID)兒童在活動量上可能有問題。這類兒童可能呈現沒有組織或缺乏目的的活動方式;不善探索環境或遊戲活動缺乏多樣性;他們看起來可能笨拙或平衡不好;在體能活動後,有的無法平靜安定下來,有的尋求過量的感覺刺激。上述特徵可源自任何單獨、或數個感覺系統的運作功能不適當。

  • 行為問題 – 兒童呈現負向行為通常有其底層的原因。SID兒童常缺乏彈性、易怒,或是在情境轉換上有困難,也可能出現無可理喻的發脾氣或是嚎啕大哭,直到找出並處理掉原因才能停止。造成上述情況的原因可能是孩童害怕某種聲音或是視覺刺激,或是無法忍受襪子上的縐褶等。由上述SID可能發生的問題以及兒童的行為和與他人互動方式將影響別人與他互動的模式來看,難怪SID兒童情緒不穩定以及缺乏社交技巧。 SID兒童對於環境沒有確定感,認為環境易變、不可靠,所以他們在參與日常生活活動時,覺得沒有安全感。

隱藏的障礙

    我們雖然都是靠著適當的感覺統合才能完成日常生活、工作、遊戲娛樂等活動,感覺統合深深地影響我們的功能,但SID並不是顯而易見的障礙,無法輕易地被辨識出來,所以有此障礙的孩童可能受到不公平的對待,或是他們的障礙並沒有被考量。Gething在“服務障礙人士的專業人員之工作準則”中指出缺陷隱藏的人所經歷的對待不同於缺陷明顯的人所經歷的。所謂的“隱藏障礙”是指有障礙的人與一群無法認知到其障礙的人處在一起,在此情況下,常造成有隱藏障礙的人不願意讓別人認識他自己,或產生認同混淆,以及害怕被發現的衝突,這種生活在“錯誤生活”中的感覺造成他們的焦慮以及低自尊。

名詞澄清與新的疾病分類系統

     目前職能治療界的先進採用新的診斷名詞為感覺處理障礙(Sensory Processing Disorder, SPD)取代感覺統合障礙,感覺處理障礙是一個大傘,底下包含了三個次障礙類別:感覺調節障礙 (Sensory Modulation Disorder,SMD), 感覺區辨障礙 (Sensory Discrimination Disorder, SDD), 以及感覺相關的動作障礙。

感覺處理障礙的行為

     表現感覺處理障礙的行為表現,有以下數種形式:
   (一)逃避感覺刺激的孩童

   有些感覺處理障礙孩童對感覺輸入過度反應,他們的神經系統很容易感覺到外界的刺激,有時即使是一般強度的感覺刺激他們都感受很強烈,他們覺得外界的感覺訊息好像「炸彈」一般在轟炸他們,以致他們有抵抗或逃避的反應,這種情況稱為「感覺防禦」(sensory defensiveness)。這些孩童會逃避或想辦法降低外來的感覺訊息,例如避免被碰觸,挑剔衣服的質料。
    常見的行為反應有:
  1. 對他人的碰觸回以攻擊行為或退縮
  2. 害怕運動或爬高,或運動後或爬高後覺得不舒服
  3. 對新的事物小心翼翼或不願意嘗試
  4. 在吵雜或繁忙的環境中覺得很不舒服,例如球賽或超市
  5. 很挑食,或對食物的味道過度敏感

   (二)尋求感覺刺激的孩童

     有些孩童對感覺刺激反應不足,他們的神經系統對感覺輸入較遲鈍。以致他們對感覺刺激的需求較滿足,他們不斷的尋求感覺刺激,或尋求較強或較長的感覺經驗,例如動個不停,坐時會搖椅子,站著會在原地跳躍或四處觸摸,喜歡自高處跳下來等。
    常見的行為反應有:
  1. 不斷的尋求感覺刺激顯得過動
  2. 常察覺不到被碰觸或疼痛,或常去碰觸他人,但因不會控制力道,以致被人誤以為是攻擊行為。
  3. 從事危險活動,例如爬得很高,或自高處跳下來
  4. 喜歡大的聲響,例如電視或收音機開得很大聲

運動技巧問題

     有些孩童因為無法適當處理感覺訊息,以致對於計畫和執行新的動作以及形成目標或概念,或發展新的動作技巧有困難,這些孩童通常動作笨拙,容易發生意外。

    他們常見的問題有:

  1. 精細動作技巧差,例如書寫
  2. 粗動作技巧差,例如踢球、丟、接球。
  3. 模仿動作困難,例如玩「請你跟我這樣做」
  4. 有平衡、順序動作、兩側協調上的困難
  5. 僅喜歡玩他熟悉的遊戲或活動,例如常將玩具排成一排鮮少有變化
  6. 僅喜歡靜態活動,例如看電視,讀書,玩電玩。

    這些孩童容易受挫折,而且常很固執。有些小孩可能喜歡與比他小的孩童玩或避免玩新的遊戲活動。   

感覺處理障礙對情緒與其他方面的影響

    感覺處理障礙孩童常伴隨焦慮、沮喪、攻擊行為或其他行為問題。他們可能缺乏在學校學習上所需的技巧,例如動作技巧;或因為動作笨拙被同儕排擠或對感覺刺激的過度反應而影響人際關係,以致自我形象差;他們通常給人「難以相處」的印象。

     上述困難使這群孩童可能成為情緒問題、人際關係問題、以及學習問題的高危險群,例如他們在交朋友或成為團體中的一員有困難,自我形象差,學業挫敗,而且被貼上「笨拙」、「不合作」、「好鬥」、「具破壞性」、「失控」等標籤,父母則可能被學校老師指責為未善盡教養之責。

    上述孩童可透過職能治療得到適當的幫助,但通常有很多孩童被誤診或未適當處置。

如何治療感覺處理障礙?

     大多數的感覺處理障礙孩童與其同儕一樣聰明,有很多甚至是資優生。他們需要依照他們的大腦處理訊息的特殊方式來教導,此外他們也需要符合他們感覺處理需求的休閒活動。當感覺處理障礙孩童被正確診斷出來後,他們可以接受職能治療。職能治療主要是在感覺豐富的情境下進行,以幫助這些孩童處理他們對感覺刺激的反應,並協助其做出具功能的行為反應。

     職能治療的目的是協助孩童參與一般正常孩童所參與的活動,例如和朋友玩、喜歡上學、在飲食穿衣睡覺方面能和一般孩童一樣。職能治療可能在醫院進行,也可能在私人治療室進行。每一項職能治療活動都是依照孩童的需要特殊設計的。

     職能治療鼓勵家長一起參與治療,讓他們對孩子的問題知道的更清楚,並將治療活動融入家庭生活中。家長一起參與治療的另一項好處是,在家長瞭解孩童的問題後,家長可以與校方溝通並協助孩子在學校的適應。

職能治療--- 感覺統合治療之介入方法

     治療活動是以遊戲方式在一間感官刺激豐富的大房間進行,裡面有不同形式的懸吊式鞦韆,旋轉器材,和提供觸覺刺激、視覺刺激、聽覺刺激、觸覺刺激的器材。治療依照個人需要而設計,且以孩子的需求為中心,以致在療效研究上,因無法重複(replicate)複製相同治療應用於不同孩子,成為研究時造成限制,所以Miller 研究團隊在國家衛生研究院經費的支持下發展了一套治療模式,以確保個別化治療中的一致性,此模式乃為一種臨床推理模式,稱為STEP-SI,由治療師進行下列評估:

  1. 感覺 (Sensory)- 孩童各感官系統的反應 (例如:運動覺、觸覺、味覺等)
  2. 活動 (Task) - 孩童在完成活動時所需的活動複雜程度或結構化(structure)程度
  3. 環境 (Environment) – 孩童對感官刺激豐富的環境 (或感官刺激較少,陳設簡單的環境)的反應為何
  4. 預測性 (Predictability) – 孩童喜歡「舊」的或「新」的經驗
  5. 自我監控 (Self-Monitoring) –孩童在採取動作前先預覽或調整其反應的能力
  6. 互動 (Interactions) – 孩童需要較多的人際互動或較少的人際互動

     職能治療的整體目標是改善孩童的社會參與能力、自我形象(自尊)、自我調節,以及感覺運動能力。國外研究顯示約有 5%的孩童有感覺處理障礙,雖然盛行率高,但我們對這些孩童的幫助仍非常有限,一來資源不足,例如專業治療師不足;二來感覺處理障礙孩童的行為表現與其他診斷類似,以致造成很多孩童的診斷錯誤和不適當的處置。

感覺統合治療與遊戲及體能活動有何不同?

     感覺統合治療與一般的遊戲不同,它乃由專業人員設計符合小孩發展上的需要,且具目標性以促進神經系統統合功能的活動,並非僅是遊戲,或特定運動技巧的練習,或體力耐力的訓練。感覺統合治療乃利用懸吊性器材及特殊設計器材,讓小朋友在多變化的活動中得到豐富的觸覺、本體覺以及內身前庭覺刺激,並挑戰其動作計畫能力,以發展有效學習技巧的神經功能。它是依個別差異或需要而設計的活動,並非公式化或機械式的體能活動。

     由於感覺統合治療具有遊戲可讓小孩探索環境的特質,治療師會依小孩的能力而調整活動之難易度,激發其成功的反應,通常接受感覺統合治療的小朋友都非常喜愛,不是治療時間結束了還不想回家,就是每天在期待著要來治療室的日子快來臨。

    目前坊間有許多非專業人員,包括幼教從業人員、特教從業人員、義工、體育老師,從事感覺統合治療,因其專業知識不足,而給予過量或不當的前庭刺激,導致有癲癇史的孩童激癲癇發作;或因過度刺激而產生反效果,使小孩更躁動;或對小孩有不當的要求,機械式反覆操作的體能活動代替真正的感覺統合活動而造成小孩排斥或厭惡治療活動。此外,也因非專業人員將感覺統合治療商品化,而有誇大宣染感覺統合療效或治療對象的現象,進一步造成醫界、教育界、甚至學術界對感覺統合治療的抨擊和排斥。

感覺統合治療之療效研究

     臨床上,對於介入的成果端賴看個案在參與學習活動、日常生活、遊戲活動的反應模式是否令人滿意,是否有助於他的學習成長。有關感覺統合治療療效之實證研究,職能治療學者以後設分析(meta-analysis)系統性的整理分析並綜合自1970至 1990年代間文獻上有關感覺統合療效研究的結果。

    療效相關的研究顯示有的有療效,有的未能顯出療效,為何有如此多的治療師和家長熱衷於感覺統合治療(SIT)?是什麼因素使人們認為SIT有效?針對此,Kaplan (1993)作了兩個結論,一是:感覺統合理論提供了家長看待小孩行為問題的另一觀點,即用感覺統合理論來解釋孩童的行為與其神經系統功能的關係,而不單是「小孩沒教好,行為幼稚、不成熟、粗心大意、搗蛋、固執、好動」。感覺統合理論提供家長和老師使用不同策略處理孩童問題的基礎,臨床上看到的結果確實改善了孩童的行為、能力,以及態度。不只因為治療師的諮詢使家長老師的態度改變而已,孩童實質上也有進步。例如,前面所說的,對有感覺刺激登入不良之感覺調節障礙孩童而言,他可能會代償性的尋求更多感覺刺激而顯得過動。若老師、家長有感覺調節障礙的觀念和知識,在孩童寫功課過程中有休息時間,讓他跑跑步,跳跳床,或嚼著口香糖寫功課,可能會改善他一大部分的問題。

     另,在前述療效研究之成果評量中,通常不包含家長諮詢。當某種治療方式之療效尚未確認時,通常研究者或理論的支持者會質疑所採用的成果評量是否適當?成果評量的敏感度(sensitivity)是否足夠?針對此點,Polatajko et al. (1992)認為臨床上,治療師常因個案在測驗上的分數沒有進步而挫折。雖然,治療師、家長與老師實際上都有觀察到個案問題明顯的改善。所以,問題的癥結可能是:通常職能治療師所發展,或所使用的測驗,都是篩檢性或診斷性質,這一類測驗如前所述,在偵測個案表現上的改變並不敏感,亦即並不利於偵測個案的進步。所以用上述的測驗評量個案的進步,就如以測量單位為尺的量器,去量個案以吋為單位的進步。

     迄今有關感覺處理障礙介入之療效研究部份仍有研究方法學上的瑕疵,Miller指出幾個主要問題:

  1. 未採用同質性樣本
  2. 未出版書面的治療方法或準則,以讓他人依循或重複治療方法
  3. 缺乏與特定治療成效相關之具敏感度和有意義的成效評量工具
  4. 方法學上的限制(例如:檢定力不足、未隨機分配、施測者知道兒童的診斷或研究假說、未採用控制組)

     基於以上原因,Miller指出職能治療對於感覺處理障礙的療效是“尚未被證實,而不是沒有療效” ("unproven, not ineffective")。

結語

     感覺處理障礙兒童經歷的症候群影響他們的自我調節、自尊、社會參與、學校表現,以及其他功能性表現,對兒童個人及其家庭帶來很大的衝擊,亟需以設計嚴謹的研究來評估感覺統合治療療效,尤其在未來的幾十年裡持續需要這樣的研究。然而,對於感覺處理障礙兒童及其家庭來說,他們等不及明確的研究證據出來,他們需要支持,而且是立即的支持,以減低對孩童心理、情緒、學習、社會功能的影響以及父母的壓力。希望此篇介紹有助於臨床工作者對感覺處理障礙的認識以及臨床個案問題的鑑定和轉介。