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我的小Baby怎麼皮膚黃黃的~
談新生兒黃疸

小兒部主治醫師 曹伯年    
小兒部 曹伯年醫師
修訂(2010年9月)   
小兒部 曹伯年醫師修訂(2015年12月)
    


   黃疸是新生兒時期最常見到的問題,也是新生兒延遲出院或再入院最常見的原因之一。雖然大多數的新生兒都會有黃疸的現象,而且多為生理性黃疸,但是如何區分出因溶血而造成膽紅素快速增加或因膽紅素排出障礙而導致嚴重持續性黃疸仍相當重要。

生理性黃疸與病理性黃疸:

    所謂新生兒的生理性黃疸通常是指 (1)黃疸在第二天才出現 (2)總膽紅素上升的速率一天不超過 5mg/dl (3)總膽紅素值在足月兒一般不超過黃疸照光標準 (4)直接型膽紅素不超過 1.5到 2 mg/dl。為什麼新生兒比較容易發生黃疸?其可能的機轉有下列幾點:(1)新生兒有較高的紅血球數目,而且他們紅血球的壽命較成人為短。(2)新生兒肝臟的功能尚未成熟,因而吸收膽紅素的能力較差。(3)它們葡萄糖酸根轉運酵素的活性較差,所以製造鍵結型膽紅素的能力也比較不好。(4)膽小管對膽紅素排出的能力較差。(5)因新生兒的腸內菌較少,加上腸道的蠕動較差及腸道的吸收能力也不好,因而會增加肝腸循環。

    所有不符合生理性黃疸的都有可能是病理性黃疸。當我們一旦懷疑是病理性黃疸時,就必須積極的找尋病因並積極的去治療。而一般在出生 36小時內發生的病理性黃疸,常常是因為過度製造膽紅素而引起的,例如一些溶血性的疾病。

黃疸的原因:

    黃疸發生的原因大致可分為三個部份:膽紅素的製造過多、膽紅素的排出減少,或是前述二種原因的混合型。

一、 膽紅素的製造過多:

  1. 溶血性:ABO血型不合;Rh血型不合;遺傳性球狀細血球;蠶豆症等。
  2. 非溶血性黃疸:出血性;紅血球過多症候群;胰島素依賴型糖尿病母親所生的巨大嬰兒。

二、 膽紅素排出減少:

  1. 母乳餵食:與餵食母乳有關的黃疸可以分成二種類型:
    (1) 母乳餵食性黃疸: 這種黃疸通常發生在第二到四天。原因常是因餵食量不足所引起體重減輕過多,排便量減少,導致膽紅素的排出減少並增加肝腸循環而引起黃疸。
    (2) 母乳性黃疸: 一般這種黃疸發生的時間通常較晚,大約在第四到七天才發生,血中膽紅素最高值會在第 10到 15天大時出現,可高達 10-30 mg/dl。造成母乳性黃疸的原因,目前認為是和母乳內所含的抑制性物質有關。若持續母乳哺育,這種情形可以持續 4 到 10 天,一直到 1~2個月大才慢慢降回正常值。但若暫停母乳哺育,則大多在 48小時內膽紅素便會下降,而且一旦再繼續餵食母乳,膽紅素也不容易再上升到之前那麼高。但若黃疸持續超過二個禮拜,仍建議帶到醫院檢查。 
      
  2. 遺傳性膽紅素排出障礙:
    (1) 葡萄糖酸根轉運酵素的缺失:Crigler-Najjar syndrome type Ⅰ; Grigler-Najjar syndrome type Ⅱ; Gilbert’s syndrome:
    (2) 先天性代謝性疾病:半乳糖血症; 甲狀腺低下。

三、合併膽紅素生成過多及排出減少: 包括早產、敗血症等等。

新生兒黃膽為什麼要治療:

    膽紅素對身體所有的組織都具有毒性,尤其對中樞神經系統的傷害在臨床上更顯重要。從很早以前,病理學家就發現膽紅素的神經毒性並將其命名為核黃疸。這是因為他們發現這類病人的基底核、海馬迴及一些特定的腦幹神經核的外觀看起來呈現黃色的染色,而且還合併了組織學上神經的退化與壞死的現象。這些病人在發病早期會出現嗜睡、吸吮力減弱,高音調的哭聲和肌肉張力低下等現象。到了晚期,則出現燥動不安、肌肉張力過高、角弓反張、痙攣等症狀,嚴重的甚至會死亡。在存活下來的病人當中,有些只有一些輕微的後遺症如輕度認知障礙,過動或學習障礙等,但嚴重的則可能會有腦性痳痺,聽力喪失及智障等後遺症。

治療與處置:

一、 照光治療: 利用膽紅素的分子可以吸收特定光波的能量而改變它的立體結構,產生較不具毒性且較具水溶性的同分異構物,而使它能不經鍵結就可經由膽汁中排除。

二、 換血治療: 換血治療是最快速也是最有效降低血中膽紅素的方法。一般我們使用的換血量是使用兩倍血量換血法。一般而言,在經過兩倍血量換血法治療的新生兒,其血中膽紅素的值會降到原先的一半左右,但在換血 4小時之後,身體組織內的膽紅素會和血中的膽紅素達到平衡,這時膽紅素的值會是換血前的 65﹪左右。

    換血治療雖是一種最快速而有效的方法,但是因為大量的換血也容易引起一些併發症,包括:靜脈炎、血栓症、血小板缺乏、低體溫、低血糖、高血鉀、低血鈣、代謝性酸血症,敗血症等。因此換血的時機及其適應症必須審慎考慮。

黃疸的處理原則:

    近年來對膽紅素的研究愈來愈透徹,也開始發現到,其實膽紅素是一種很強的抗氧化物,並認為它可能在新生兒對抗氧毒性的過程中扮演著一個重要的角色。因此,目前對新生兒高膽紅素血症的治療標準有愈來愈寬鬆的趨勢,而且各家醫院的處理原則也不盡相同。 但因最近仍有少數新生兒蠶豆症接觸到含薄荷成份的乳液或脹氣膏而導致嚴重溶血性黃疸,進而進展到核黃疸。因此,建議所有新生兒在蠶豆症篩檢結果出來前,不應使用含薄荷成份的乳液或脹氣膏。

     (文章修改自實用小兒科學 (Pediatrics 2000年, 初版, 國立台灣大學醫學院出版)

      
     
1.2010年9月 曹伯年醫師修訂完成 
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