圖一 出院準備團隊 圖二 出院準備護理師向家屬說明長照服務項目 並提供相關之資訊及流程 vol.244 29 工師、藥師、營養師、心理師及 個案管理師，依病人疾病狀況、 功能狀態、照護能力、家庭支持 與居住環境，擬定個別化出院照 護計畫。過程中透過完整之疾病 說明、藥物指導、返家照護衛教 及後續追蹤安排，協助病人與家 屬建立自我照護能力，降低出院 後不確定感與照顧壓力。 因應北海岸地區高齡人口眾多及照 顧人力有限之現況，金山分院於出院準備 流程中特別強化長期照顧與居家照護之 銜接機制。院內設有社區發展中心及居家 護理所，出院準備護理師於病人住院期間 即進行需求評估，並與個案管理師密切合 作，協助病人及家屬申請長期照顧服務， 使病人於出院後能迅速銜接所需照護資 源。另依病人病情及功能狀況，轉介居家 醫療或居家護理服務，將醫療照護延伸至 家庭，提升照護可近性與持續性。 台大花絮
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