經導管主動脈瓣膜置換術改善老年人 神 認知功能 臺大醫院研究成果刊登 國際期刊記者會 月刊 206 擁 有 健 康 知 識 HEALTH NETWORK National Taiwan University Hospital 中華民國89年9月創刊 網 中華民國112年1月 JAN . 2023 vol.206 兒童專欄 兒童食物過敏之預防及治療 淺談不同世代的教養衝突 豐 富 彩 色 人 生 發燒話題 基因編輯將改變我們的未來？淺談新興育種技術－基因編輯與食品安全 專題報導 家庭事業有成顧健康－淺談成人之預防保健 失眠怎麼辦 心臟衰竭用藥新知 N T U H 醫 經導管主動脈瓣膜置換術 改善老年人神經認知功能 臺大醫院研究成果刊登國際期刊記者會
臺大醫院經導管主動脈瓣膜置換手 術（TAVR）團隊的研究證實了年老的 嚴重主動脈瓣膜狹窄病患，透過微創的 TAVR術式，可顯著改善神經認知功能， 此研究結果近期已被國際著名老年醫學 期刊「老化（AGING-US）」接受刊登。 依據臺灣失智症協會進行之失智症流行 病學調查結果，臺灣65歲以上老人有輕 微認知障礙者占18%；失智症約占8%。 65歲以上的老人每13人即有1位失智 者，而80歲以上的老人則每5 人即有 1位失智者。根據失智症的成因大致上 可分為兩類：退化性及血管性，除了年 齡與失智症的發生率成正比的關係外， 許多心臟血管疾病也與失智症的發生有 關，尤其是主動脈瓣膜狹窄患者所造成 的心臟衰竭。臨床研究顯示，有26%的 鬱血性心臟衰竭患者會發生神經認知障 礙的症狀。 主動脈瓣膜狹窄是一種常見於老 年人口的退化性瓣膜疾病，隨著狹窄程 度越來越嚴重，病患除了因心輸出量減 少會有嚴重的心臟衰竭症狀，也會影響 腦部的血液灌流，進而損害病患的神經 臺大醫院研究成果刊登國際期刊記者會 ◆ 公共事務室 經導管主動脈瓣膜置換術 改善老年人神經認知功能 台大醫網 Health Network 1 醫療團隊
認知功能。經導管主動脈瓣膜置換手術 （TAVR）是近年來針對老年病患發展的 微創瓣膜治療手術，手術過程無需使用 傳統開心手術的體外循環機，術後的傷 口亦僅在一側的鼠蹊部約0.5公分大小， 大大減少了年老病患手術過程的風險與 不適。臺大醫院及國外的研究均顯示， TAVR手術可以顯著增加心輸出量及腦部 的血液流量，但能否因此改善病患的神 經認知功能障礙，則屬未知。因此，臺 大醫院心血管中心TAVR團隊於2015年 開始針對嚴重主動脈瓣膜狹窄的病患， 於TAVR術前、術後3個月及1年安排 神經認知功能測試，總共有156位病患 納入研究。研究結果發現，整體病患在 術後神經學（包含巴氏量表）及多項認 知功能的測試均有顯著的進步，且神經 認知功能的進步均持續到術後1年。 臺大醫院此研究成果對於許多合併 瓣膜性心臟病及失智症的年老病患，是 一令人振奮的好消息。受益於本研究的 病友家屬臺灣大學心理系周泰立主任也 出席記者會感謝臺大醫院，受到登上知 名國際期刊的肯定之外，本院未來亦將 秉持健康守護，醫界典範之願景，持續 在臨床醫療照護與各項研究精進，為守 護全民健康而努力。 vol.206．2023．1月 2 經導管主動脈瓣膜置換術改善老年人神經認知功能 臺大醫院研究成果刊登國際期刊記者會大合照 醫療團 隊 台大醫網
中華民國89年9月創刊 中華民國112年1月 JAN. 2023 vol.206 HEALTH NETWORK National Taiwan University Hospital 大醫網 台 01 經導管主動脈瓣膜置換術改善老年人神經 認知功能 臺大醫院研究成果刊登國際期 刊記者會 公共事務室 06 小兒部－陳薈安醫師 07 泌尿部－楊佩珊醫師 05 祝福讀者兔年新氣象，遠離病厄， 健康永續 詹其峰 醫師 08 基因編輯將改變我們的未來？ 淺談新興育種技術－ 基因編輯與食品安全 姜至剛 醫師 吳怡平 管理師 10 家庭事業有成顧健康－ 淺談成人之預防保健 胡祖瑄 醫師 詹其峰 醫師 13 失眠怎麼辦 李宇軒 醫師 施至遠 醫師 16 心臟衰竭用藥新知 董玟妤 藥師 專題報導 醫療團隊 編者的話 發燒話題 Contents 醫事人員 介紹 月刊目錄
發 行 人： 吳明賢 召 集 人： 賴逸儒 總 編 輯： 陳彥元 執行編輯：詹其峰 編輯顧問： 李美美、蕭輔仁、盤松青、 洪俊銘、童寶玲、詹智傑、 王振穎、詹其峰、吳嘉峯、 邵幼雲、陳沛裕、蔡紫薰、 董聖雍、黃俊達 編輯企劃： 網頁工作小組 健康教育中心 蕭靜如 攝 影： 喬士明、林依伶、 洪敏倫、胡淑慎 出 版 者： 國立臺灣大學醫學院 附設醫院 地 址： 臺北市常德街1號 健康教育中心 電 話： （02）2356-2114 傳 真： （02）2321-8403 網 址： https://www.ntuh.gov.tw （衛教天地） 設計印刷： 加斌有限公司 電 話： （02）2325-5500 傳 真： （02）2706-7272 25 壓力性損傷預防護理指導 蕭晴文 護理師 賴幸伶 護理師 鍾美智 護理師 28 讀者Q&A 健康教育中心 29 常見用藥Q&A 蕭羽娸 藥師 本印刷品使用環保油墨印製， 採用符合FSC環保紙印製。 20 兒童食物過敏之預防及治療 俞欣慧 醫師 23 淺談不同世代的教養衝突 張麗滿 臨床心理師 擁 有 健 康 知 識 豐 富 彩 色 人 生 兒童專欄 31 【金山快訊】 當藥師走出藥局 謝汶穎 藥師 台大花絮 34 一般餐食調整為吞嚥困難 Level 4糊狀餐之技巧 辜郁晴 營養師 健康營養 補給站 保健園地
5 台大醫網 Health Network 近年來臺灣十大死因中，惡性腫瘤 與心血管疾病便占據半數以上的死因，其 實這兩大類的疾病在醫學科技的進展下都 已成為慢性病，一半以上的健康照護責任 在民眾本身，其中又以維持健康的生活型 態最重要！ 良好的生活習慣是健康的基本，也 是預防慢性疾病進展的主要手段，本期將 著重介紹與維持健康生活型態的幾個健康 主題，希望讀者能更了解早期發現、早期 治療的重要性。步入中年後，除了家庭事 業有成之外，更要積極為自己的身體健康 做好把關，找一位家庭醫師好朋友也是重 要的關鍵。「家庭事業有成顧健康」一文 特別介紹國民健康署提供公費之成人健康 檢查以及四癌篩檢，透過健檢早期發現代 謝症候群的相關因子，遠離三高。而現今 生活步調緊湊，人們很容易累積壓力引發 睡眠問題，「失眠怎麼辦」一文除了說明 失眠與睡眠不足的辨別、失眠的風險因子 和臨床症狀，還提供對失眠者的睡眠衛生 建議，希望能幫助有失眠困擾的讀者。 「心臟衰竭用藥新知」帶讀者了解此疾 病常見原因以及幾種常見的藥物使用與 治療等。由於心衰竭也經常與其他慢性 疾病有共病關係，如：高血壓、糖尿病 等，不論是用藥還是飲食等生活習慣都 要相互配合才是王道。 這期的兒童專欄將探討兒童食物過 敏以及教養衝突兩項非常重要的主題。食 物過敏需要準確的診斷與處置，飲食調整 祝福讀者兔年新氣象， 遠離病厄，健康永續 ◆ 家庭醫學部主治醫師 詹其峰 需要兼顧營養需求，才能趨吉避凶，讓孩 子能順利成長。面對親子教養衝突需要 勇氣與智慧，也需要內在的平靜，家長在 照護方法上積極傾聽、耐心陪伴、一路支 持、適時放手，讓孩子能快樂成長！本期 也將簡介基因編輯產品，讓讀者對所謂基 改食品及其管理上有更多認識。 臺灣已是高齡社會，隨著高高齡人 口逐年增加，失智症逐漸成為重要健康照 護議題，許多心臟血管疾病也與失智症的 發生有關，尤其是主動脈瓣膜狹窄患者所 造成的心臟衰竭。近期臺大醫院經導管主 動脈瓣膜置換手術（TAVR）團隊的研究 證實了年老的嚴重主動脈瓣膜狹窄病患， 透過微創的TAVR術式，可顯著改善神經 認知功能。本期保健園地介紹如何預防壓 力性損傷（即俗稱的褥瘡），以提升臥床 病人之生活品質與生命品質。金山分院提 供在宅醫療的居家照護持續暖心呵護著社 區的居民健康。 年關將近，大家要多注意保暖禦 寒，吃得健康，規律運動，勤洗手， 注重個人衛生，持續維 持健康的生活型態！ 其峰祝福讀者們兔年 新氣象，遠離病厄， 健康永續！ 編者的話
6 vol.206．2023．1月 醫事人員介紹 陳薈安 醫師 現職 臺大醫院小兒部主治醫師 專長 兒科學、基因診斷、遺傳諮詢、先天性代謝異常 學歷 ● 國立臺灣大學醫學院臨床醫學研究所博士班 ● 國立陽明交通大學醫學系醫學士 經歷 ● 臺大醫院小兒部小兒遺傳暨新陳代謝科主治醫師 ● 臺大醫院小兒部小兒遺傳暨新陳代謝科研究醫師 ● 高雄榮民總醫院兒童醫學部總醫師 ● 高雄榮民總醫院兒童醫學部住院醫師 陳醫師貼心小叮嚀 新生兒篩檢是給寶貝們出生後的第一份禮物，透過早期診斷、早期治療，能夠顯 著改善預後，並給家庭帶來更好的生活品質。希望藉由提供整合醫療照護，幫助罕見 疾病的孩子都能有美好的人生。 門診時間 醫事人 員介紹 台大醫網
7 台大醫網 Health Network 現職 臺大醫院泌尿部主治醫師 專長 男女尿失禁、排尿功能障礙、女性骨盆（脫垂、尿道）重建 學歷 ● 高雄醫學大學醫學系醫學士 經歷 ● 林口長庚紀念醫院泌尿科主治醫師 ● 加拿大多倫多大學附設醫院泌尿科臨床代訓醫師 ● 美國范德比大學附設醫院泌尿科研究員 ● 林口長庚紀念醫院泌尿科住院醫師 楊醫師貼心小叮嚀 尿失禁影響約40%的婦女，主要包括急迫性尿失禁（Urge urinary incontinence） 及應力性尿失禁（Stress urinary incontinence）。急迫性尿失禁與賀爾蒙改變、老化、 生活型態較有關係，治療方法可先由生活型態來改變，或進行口服藥物治療、於膀胱注 射肉毒桿菌、尾骶骨神經調節器治療⋯⋯等。應力性尿失禁，最常發生在生產後，或長 期使用到腹壓（如：提重物、咳嗽），可透過骨盆肌肉強化訓練（凱格爾運動）或手術進 行治療，應力性尿失禁的手術，目前主流為尿道懸吊手術（Midurethral Sling），懸吊的 材料有人工與自體筋膜的方式。兩種手術的成功率，都超過80%。 楊佩珊 醫師 門診時間 醫事人員 介紹
8 vol.206．2023．1月 編輯加以改良。基因編輯與基因改造有 些許不同，讓我們一同來認識新興育種 技術－基因編輯與我們的食品安全上有 何關聯。 「CRISPR/Cas9基因編輯技術」被 譽為「上帝的剪刀」，一把可以自動定位 的剪刀，藉由細菌的免疫系統，在RNA 引導下精準地切開DNA，藉由這把分子 級的剪刀，進而達成基因編輯的效果。 新興育種技術—基因編輯可區分為寡核 苷酸定點突變技術（ODM）及定點核酸 酶技術（SDN）兩大類，ODM為將與特 定序列相似度極高的寡核苷酸片段以物 理或化學等非載體轉殖之方法直接轉入 宿主細胞內，藉細胞內修復機制造成宿 主特定序列改變之技術。SDN依是否提 供模板序列區分為三種：1. SDN-1：將 2018年11月，中國基因編輯嬰兒 事件震驚全球，主導該事件的科學家因 為悖離法律及倫理規範，加上技術上使 用不當等瑕疵，受到各界抨擊，並且遭 受懲處。 基因編輯的技術源於法國及美國 科學家在2012 年發表的研究，運用 CRISPR/Cas9 的定位技術，期望能精 準且有效率地修正特定基因，且在2020 年獲得諾貝爾化學獎的肯定。近期臺灣 也有一部以基因編輯為主題的電視劇作 品，題材新穎，原來基因編輯就在你我 身邊。 基因編輯技術不僅應用於疾病的治 療及預防領域，像是脊椎肌肉萎縮症、 血友病、貧血症等治療；也應用在農業 育種技術，目前已有部分作物使用基因 ◆ 口述／資料提供：臺大醫學院毒理學研究所教授暨腎臟科主治醫師 姜至剛 ◆ 採訪／撰稿：公共事務室管理師 吳怡平 基因編輯將改變我們的未來？ 淺談新興育種技術－基因編輯與食品安全 發燒話 題 台大醫網
9 台大醫網 Health Network 定點核酸酶轉移入宿主細胞內，藉由細 胞內修復機制造成宿主特定序列改變之 技術。2. SDN-2：將定點核酸酶及模版 序列轉移入宿主細胞內，藉由細胞內修 復機制造成宿主特定序列改變之技術。 3. SDN-3：將定點核酸酶及欲嵌入基因 體的外源基因模版序列轉移入宿主細胞 內，藉由細胞內修復機制造成宿主特定 位置嵌入外源基因之技術。主要的差別 在於基因接受外源基因的方式有所不 同，基因編輯僅SDN-3可能攜帶外源基 因，而ODM、SDN-1 及SDN-2 則不含 外源基因，被多數國家視為非基改食品。 由於極端氣候的影響變化，未來 全球將面臨糧食危機的問題，藉由基因 編輯可以提升育種效率，縮短農作物、 畜牧動物的培育速度，不僅在提升產 量、抵抗病蟲害、提升環境耐受度及 節省農務成本等支出都能有所助益，也 能在品種的質量上提升，還能促進生物 多樣性來滿足多元的市場需求。因氣候 變遷正衝擊糧食與人類安全，專家們也 肯定新興育種技術可以解決未來的糧食 安全問題。然而基因改造農作物仍然是 一個有爭議的話題，目前各國對於新興 育種技術的管理標準並不一致，美國及 日本認為基因編輯作物不應被視為基改 作物，僅SDN-3 視為基改；加拿大將 其視為新穎性作物管理，依個案審查方 式管理；歐盟比照基因改造生物的審核 標準管理，較為嚴格；澳洲、紐西蘭是 除SDN-1 部分外，其餘以基因改造產 品管理；阿根廷則是認為SDN-1 技術 產品與傳統育種技術無法分辨，非屬基 改食品，SDN-2技術產品視個案決定， SDN-3屬基改食品。 食 品 安 全 包 括Food safety 及 Food security，Food safety探討在食 品加工、食品保存、食品衛生與食用安 全來降低疾病及食物中毒的風險，Food security 則是指糧食的體系是否安全， 糧食安全指的是能夠穩定地讓所有人取 得足夠食物。 我們對於食品的需求從以往的吃得 飽進階為吃得好、吃得巧，到現在要講 究吃得健康，基因編輯產品目前僅有少 數國家提出明確的管理規範，且許多國 家對於基因編輯產品各有不同的看法， 我國在政策及制度上，與傾向嚴格管理 的歐盟較為相近。臺灣的農業生物科技 實力在國際上是有目共睹的，建議政府 對於新興育種技術的發展與應用，要有 更積極的討論與更謹慎的管理，制定適 當的新興精準育種技術管理規範，供各 界遵循，以加速農業升級，提升臺灣農 業生物科技的國際競爭力。因為這已是 我國政府及其他國家現在正在面臨的課 題與挑戰了，特別是在烏俄戰爭與極端 氣候雙重危機的夾擊下，全球性的糧食 危機迫在眉睫，勢必加速農作物基因編 輯科技的蓬勃發展與應用，因此，制定 基因編輯的相關規範並據以進行管理實 已刻不容緩。 發燒話題
10 vol.206．2023．1月 家庭事業有成顧健康－ 淺談成人之預防保健 成人健康檢查 隨著年齡漸長，身體的機能或多或 少會受到影響。為了維護民眾的健康， 國民健康署提供成人健康檢查，項目包 含身體檢查、血液生化檢查﹙肝腎功 能、血糖、血脂﹚、尿液檢查以及健康 諮詢等，希望能及時發現慢性病，盡早 介入與治療。 ◆ 家庭醫學部總醫師 胡祖瑄 ◆ 家庭醫學部主治醫師 詹其峰 陳小姐是位上班族，剛邁入四字頭的她，最近上班總是覺得疲累，而 且開會時常常頭痛，無法集中精神。陳小姐對此感到焦慮，因此來到門診 尋求幫助。經過醫師詳細評估後，發現她的血壓很高﹙156/95 mmHg﹚， 近年體重也逐漸上升﹙身高160 cm、體重70 kg、腰圍85 cm﹚。醫師立 刻幫她安排了一系列的檢查，報告顯示陳小姐的膽固醇與空腹血糖值都偏 高，且肝功能呈現紅字，懷疑是脂肪肝所引起。醫師告訴陳小姐，她已罹 患代謝症候群，除了需規律服藥，也針對她的生活制定了全方位改善計 畫，並鼓勵她定期接受癌症篩檢。經過了數個月的努力，陳小姐逐漸拾回 過去的活力，對於如何保持身體健康也更有心得！ 專題報 導 台大醫網
11 台大醫網 Health Network 癌症篩檢 根據臺灣之國人死因統計，惡性腫 瘤﹙癌症﹚已多年佔據首位，因此政府 針對國人常見之四大癌症﹙乳癌、子宮 頸癌、大腸癌與口腔癌﹚提供篩檢，以 期及早發現、及早治療。 目前政府補助之範圍如表二。 以陳小姐為例，除了規律追蹤三高 外，建議每三年接受成人健康檢查，並 定期完成子宮頸抹片篩檢。此外，陳小 姐在45歲之後，每兩年可以接受乳房攝 影，若其二等親以內有親屬罹患乳癌， 篩檢年齡則提前到40歲。 日常生活中的保健計畫 除了定期接受檢查外，生活習慣的 調整也是保持健康不可或缺的一環。根 據衛福部統計，國人十大死因中，有多 項與代謝症候群相關。代謝症候群的診 斷標準包含：（1）腹部肥胖：男性的腰 圍≧90 cm、女性腰圍≧80 cm；（2） 高血壓：收縮壓≧130 mmHg或舒張 壓≧85 mmHg，或是正在服用高血壓 藥；（3）高血糖：空腹血糖值≧100 mg/dL，或是正在服用糖尿病藥；（4） 高三酸甘油酯：≧150 mg/dL，或是 正在服用降三酸甘油酯藥物；（5）高密 度脂蛋白膽固醇偏低：男性＜40 mg/ dL、女性＜50 mg/dL。以上五項組成 因子，符合三項（含）以上即可診斷。 由於代謝症候群會提升心血管疾病的風 險，長期對健康造成嚴重的影響，因此 須早期從日常生活著手。包含： 1. 飲食調整：飲食上，建議三餐應以「未 精製」的全穀雜糧為主（糙米、全麥 麵包、燕麥、甘藷等）；蛋白質方面， 盡量選擇脂肪含量較低的肉品（魚類、 家禽、瘦肉），或是植物性的蛋白質 （豆漿、豆腐），避免加工或油炸製品 （香腸、貢丸、火鍋餃類）。此外，也 要攝取足夠的乳製品（每日1-2杯） 以及蔬果（蔬菜每日3-5份，水果每 日2-4份），以維持均衡的營養。 表一 成人健康檢查 對象 次數 檢查項目 40歲以上未滿65歲 每三年一次 病史詢問、憂鬱檢測、身體檢查、尿液檢查、血液檢查、 健康諮詢 55歲以上原住民、罹患小兒麻痺且 年在35歲以上者、65歲以上 每年一次 45-79歲之民眾、40-79歲之原住民 終身一次 B、C型肝炎篩檢 表二 政府補助之癌症篩檢 篩檢癌症 對象 次數 檢查項目 乳癌 45-69歲婦女、40-44歲二等血親內曾罹患 乳癌之婦女 每兩年一次 乳房攝影 子宮頸癌 30歲以上婦女 每年一次 子宮頸抹片檢查 大腸癌 50-74歲民眾 每兩年一次 糞便潛血檢查 口腔癌 30歲以上嚼檳榔﹙含已戒﹚或吸菸民眾、 18歲以上有嚼檳榔﹙含已戒﹚原住民 每兩年一次 口腔黏膜檢查 專題報導
12 vol.206．2023．1月 2. 規律運動：成年人建議每週累積至少 150分鐘之中強度有氧運動，像是步 行、慢跑、有氧舞蹈、騎自行車、游 泳等，每次運動需維持至少10分鐘 以上，讓呼吸維持在有點加快，但仍 可交談的程度。除了有氧運動外，也 建議建議每週兩次的肌力強化運動， 如仰臥起坐、伏地挺身、舉啞鈴、抬 腿等，讓體力能更上層樓。 3. 限制酒精攝取：過量飲酒可能會增加 心血管疾病與癌症風險，因此國民健 康署建議男性每日酒精攝取量不超 過30 g，女性不超過20 g，換算後 約等於啤酒360 ml，葡萄酒120-150 ml、白蘭地等烈酒30-40 ml。 4. 戒菸與檳榔：菸與檳榔的使用，會對 身體的多重器官造成損害，也是多種 癌症風險因子，可謂百害而無一利。 5. 血壓控制：以往的高血壓標準為 140/90 mmHg，但由於越來越多研 究發現積極的控制血壓，可以更有效 的降低中風與心血管疾病風險，所以 在2022年臺灣高血壓防治指引已將 高血壓診斷標準修改為超過130/80 mmHg即為高血壓。且因為許多民眾 在醫院測到的血壓值較高，建議大家 以居家血壓作為測量首選，並謹記測 量口訣「722」（諧音：請量量），即為 「持續測量7天、早晚2個時段、每個 時段量2次，每次間隔1分鐘取平均 值」，將血壓記錄後交由醫師判斷。 6. 體重控制：維持健康體位（BMI 18.5 kg/m2-24 kg/m2）不僅能減少慢性病 的產生（如高血糖、高膽固醇、脂肪 肝、胃食道逆流等），研究也指出，體 重每下降1公斤，血壓能跟著下降1 mmHg，對身體健康與生活品質都大 有助益。 根據以上建議，陳小姐目前的身高 為160 cm，體重70 kg（BMI 27.3）， 最好能積極減重至61 kg（BMI 24），並 將腰圍減至80 cm以下。由於陳小姐的 血壓長期也偏高，除了規律服藥外，平 常需測量居家血壓，在回診時交由醫師 判斷。平日的飲食上，若是工作太忙無 法自己準備，外食的選擇應以少油、少 鹽的原型食物為主，且每週建議有氧運 動與肌力強化運動做搭配。若有應酬， 要注意飲酒量，更要避免吸菸、檳榔的 使用。 結語 步入中年後，除了家庭事業有成之 外，更要積極為自己的身體做好把關， 養成良好的生活習慣是維持健康之本， 找一位家庭醫師成為長期熟悉自身健康 狀態的朋友也是重要的關鍵。除此之 外，臺大醫院也提供多項公費預防保健 檢查，符合資格的民眾可至家庭醫學部 的門診櫃臺登記成人健康檢查，以及至 癌症篩檢中心預約癌症篩檢。若對報告 結果有疑問或是身體不適者，可前往家 庭醫學部門診就診，接受進一步的評估 與治療。 專題報 導 台大醫網
13 台大醫網 Health Network 失眠怎麼辦 ◆ 家庭醫學部住院醫師 李宇軒 ◆ 家庭醫學部主治醫師 施至遠 「睡得好不好」一直以來都是衡量生 活品質的重要指標。「昨暝甘有好睏？」 是從古至今必備的問候語之一。但隨著 生活習慣改變以及生活壓力增加，睡不 好以至於失眠漸漸成為各年齡層影響生 活品質的抱怨。根據台灣睡眠醫學會於 2017年的調查結果，全臺慢性失眠症盛 行率為11.3%，大約10位民眾就有1人 深受慢性失眠之苦。 另根據衛生福利部健保署統計資 料，2021年申報健保安眠藥使用人數為 441 萬人，相比2017 年為419 萬人成 長了22萬人，用量也從8.8億顆增長至 10.5億顆，相當於每五人就有一人吃安 眠藥。因此，正確的失眠評估及睡眠衛 教是很重要的。 首先，你睡了多久 失眠是一個自述性的問題，任何一 個人覺得自己睡不好都可以至診間尋求 幫助。通常醫師會先問的兩個問題：平 均晚上睡了多久？白天會很累嗎？ 根據美國國家睡眠基金會統計結 果，睡眠的時間其實跟年紀存在反比關 圖一 安眠藥物藥費支出、使用數量及使用人數 專題報導
14 vol.206．2023．1月 係，會隨年紀逐漸遞減。新生兒的睡眠時 間最長，大約需要14-17小時；上小學之 後睡眠時間大約在9-11小時；青少年大 約在7-10小時之間；成人則再少一些， 大約在7-9小時，而到了退休年齡則會減 少為7-8小時。而隨個人體質不同，睡眠 標準時間可再增減一小時。如果睡眠時間 落在這個區間，且不會影響白天活動，通 常不會被判定為需要治療的失眠。另外， 老年人因為生理的改變，較容易有睡眠中 斷導致白天容易疲累的表現，若這個表現 是可以在白天經過短時間休息或午睡（不 超過1小時）獲得改善，通常只需要調整 作息而不需要藥物治療。 失眠的臨床表現 如果睡眠時間低於平均且影響日常 生活，那失眠的機率就大大提升了。失 眠初步可依症狀持續時間分為短期或長 期。短期失眠也稱為調整性失眠或急性 失眠，通常持續數天或數週但少於3個 月，對應明確的壓力源作出反應時發 生。壓力源可以是身體的、心理的、社 會心理的或人際關係的（例如失業、親 人去世、離婚、爭吵等等）。當壓力源被 消除、解決或個體適應壓力源時，症狀 通常會消失。 若每週至少失眠3次且持續至少3 個月以上，被認為是慢性失眠。有些患 有慢性失眠症的人可以回憶起最初引發 失眠的壓力事件，而後因為調適過程的 不順利或是在急性期間養成不良的睡眠 習慣，進而造成慢性失眠。但另一部分 人則沒有可識別的觸發因素。 睡眠不足與失眠 這是兩個需要被鑑別的事件，儘管 最終的結果都是沒有足夠的休息。睡眠 不足的人通常睡眠能力是沒有問題的。 是因為外在因素（例如工作太繁忙）導 致沒有足夠的休息時間。如果有機會， 患者可以正常入睡。但是失眠的患者， 即使給他足夠的睡眠機會，依舊沒有辦 法休息入睡，睡眠能力是有問題的。 失眠的類型 在臨床上，失眠主要以入睡困難（不 好睡）或睡眠中斷及提早清醒（睡不久） 造成睡眠質與量不足來表現。大多數成 年人可在嘗試入睡後大約10-20分鐘內 入睡，並且在夜間醒來的時間不到30分 鐘或少於2次。相比之下，失眠患者需 要30分鐘或更長時間才能入睡，會在夜 間醒來超過30分鐘或是比正常起床時間 提早30分鐘。 失眠的共病或風險因子 失眠症與其他醫學和精神疾病有著 複雜的關係。在統計上，與失眠相關的 個人因素包括：年齡較大、女性（尤其 更年期）、曾有失眠病史或家族史、易從 睡眠中喚醒傾向、對壓力事件的反應較 為強烈等。 在身體相關疾病上，須排除疼痛（肌 肉骨骼或風濕問題）、呼吸（睡眠呼吸中 止症或阻塞性肺病）、神經相關疾病（偏 頭痛）、腸胃相關疾病（胃食道逆流）以 及內分泌疾病（甲狀腺亢進）。而精神方 面的問題，則需考慮憂鬱、焦慮或創傷 後症候群。另外，藥物的使用有時也是 造成失眠的原因之一，皆須綜合考慮。 失眠了，我可以先做什麼 許許多多的外在影響，會導致睡眠 品質的下降。自覺失眠的患者，可以先 從嘗試改變生活習慣開始對抗失眠： 專題報 導 台大醫網
15 台大醫網 Health Network 1. 將床和臥室的功能單純只用在睡眠， 只有在想睡的時候才上床，沒事不要 躺在床上。 2. 如果躺在床上無法入睡，請在20分 鐘內起床不要繼續躺，等到累了再回 床睡。 3. 規律的就寢時間和起床時間，無論睡 眠時間長短，早上在同一時間起床。 4. 白天避免睡覺，尤其是睡超過一小時。 5. 限制咖啡因的攝取量，午餐後避免攝 入，因為咖啡因的半衰期約3-4個小 時，午餐前攝入到睡前大約代謝了 7、8成。 6. 避免在睡前飲酒，酒精有鎮靜的功 效，但在代謝時引起的反彈作用會對 睡眠結構產生負面影響。 7. 避免晚上抽菸，因為菸中所含尼古丁 是一種興奮劑，導致睡眠不易。 8. 白天進行適度的運動，尤其是在睡前 4-6小時可能有助於入睡。但不鼓勵 在睡前2小時內進行劇烈運動，反而 會影響睡眠。 9. 保持睡眠環境安靜和黑暗，噪音和光 照會擾亂睡眠，不得已的話，可以使 用耳塞或眼罩來降低環境影響。 10. 睡前不要接觸電視或手機，光源（尤其 是藍光）的刺激可能會引起持續性的 交感神經興奮，使人亢奮，影響睡眠。 11. 避免在入睡前檢查時間，包括鬧鐘、 手錶和智慧型手機。檢查時間可能會 增加入睡壓力，或延長清醒時間並使 人容易被叫醒。 12. 避免在睡前吃大餐，但也不要餓著肚 子上床睡覺。適量飲食，避免消夜。 看醫師之前，我可以先做些什麼呢 睡眠日記可以記錄自己的睡眠模 式，供醫師以及自己參考．睡眠日記是自 己主觀的睡眠記錄，記錄每天晚上的「睡 覺情況」。內容包括：晚上幾點躺床、幾 點睡著、半夜有沒有醒來、早上幾點醒 來？醒來之後躺床多久？白天是否有額外 睡眠？有沒有使用安眠藥？睡眠品質如何 等等。但是前面已經提到，良好的睡眠品 質是不應該被其他事件以及時間所干擾。 因此，睡眠日記不是當下記錄，而是在隔 天憑前一晚的印象約略填寫即可。 藥物的使用 如果以上方法都無法解決失眠，接 下來應該尋求專業醫師的幫助。專業的醫 師可以幫助釐清前面的資訊，給予適度的 建議與調整，並找出是否有隱藏在失眠之 下的疾病。如果有需要，也可在醫師的醫 囑之下使用安眠藥物做短期的症狀控制。 結語 睡眠品質對於失眠患者而言是個長 期抗戰，除了短期藥物使用之外，找出 影響睡眠的原因，自我覺察以及嘗試生 活習慣的調整，才能在健康生活的前提 下恢復原本的生活品質。 圖二 睡眠日記示意圖，淺藍色表示躺床，深藍色表示睡著，日間深藍色表示午睡 專題報導
16 vol.206．2023．1月 心臟衰竭用藥新知 ◆ 藥劑部藥師 董玟妤 表一 心衰竭種類 心衰竭種類 判斷標準 心衰竭合併射出分率減少HFrEF LVEF≦40% 心衰竭合併輕微射出分率減少HFmrEF LVEF介於41%-49% 心衰竭合併保留射出分率HFpEF LVEF≧50% 心臟衰竭是由於心室充血、射血的 功能或心臟結構性受損而導致心內壓升 高或是心輸出量不足，主要症狀可能有 呼吸困難、腳踝腫脹或是疲勞等。心臟 衰竭最常見的原因是心肌功能不全，導 致心臟收縮或舒張時產生障礙。另外， 瓣膜、心包膜、心內膜的病變或是心律 和傳導異常也可能導致心臟衰竭的發生。 心臟衰竭可依左心室射出分率（left ventricular ejection fraction，LVEF） 的高低將心衰竭分為三類，如表一。 HFrEF 的診斷需要同時存在有心 衰竭的症狀以及LVEF 小於40%這兩 項條件，並且通常需要搭配心臟超音 波來判別。藥物治療是HFrEF 最主要 的方式，應該在考慮植入性心律整流 除 顫 器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治療之前先採取 非侵入性的治療。治療的目標主要有三 個：第一，降低死亡率，第二，防止因 為心衰竭的惡化而再度入院，第三，改 善臨床狀態以及功能，提升生活品質。 專題報 導 台大醫網
17 台大醫網 Health Network 表二 本院治療心衰竭藥物品項 藥物分類 本院品項 說明 ACEI Captopril（Ceporin血樂平錠） Enalapril（Synbot欣保錠） Perindopril（Acertil雅施達膜衣錠） Ramipril（Tritace心達舒錠） ● 第一類被證明可以降低HFrEF病人死亡率和發病 率的藥物並且可以改善症狀 ● 除非有禁忌症或無法耐受，否則建議在所有病人 中使用，若可以耐受，應該將其上調至最大建議 劑量 ARB Azilsartan（Edarbi易得平錠） Irbesartan（Aprovel安普諾維膜衣錠） Losartan（Cozaar可悅您膜衣錠） Olmesartan（Olmetec雅脈膜衣錠） Valsartan（Diovan得安穩膜衣錠） β-blocker Atenolol（Ateol壓平樂膠衣錠） Bisoprolol（Concor康肯） Metoprolol（Betaloc ZOK舒壓寧控釋錠） Nebivolol（Nebilet耐比洛錠） Carvedilol（Dilatrend達利全錠） ● 可以降低HFrEF病人的死亡率和發病率，並且改 善症狀 ● 住院期間就應先從低劑量開始使用，並逐漸增加 至最大耐受劑量 ● 一旦出現臨床症狀並且有HFrEF的診斷，ACEI和β-blocker就應開始使用，至於順序則沒有一定 MRA Spironolactone（Aldactone安達通錠） Eplerenone（Inspra迎甦心膜衣錠） ● 建議合併ACEI及β-blocker的治療，可以降低死 亡率以及住院的風險，並且同時改善臨床症狀 糖尿病是心衰竭的重要危險因子， 增加了二到四倍罹患心衰竭的風險，並 且使心衰竭的病程變得更複雜，心衰竭 的病人若同時患有糖尿病，比沒有糖尿 病的病人有著較差的預後。長期的高血 糖、高胰島素血症與胰島素抗性將導致 血管平衡的改變，進而導致發炎，最終 形成血管動脈粥狀硬化與心肌功能障礙。 SGLT2抑制劑為新型降血糖藥物， 有排糖和利鈉的作用，同時能促進血管 舒張。此類藥物的其他好處包含：改善 心肌代謝，進而提高心臟效率、減少心 臟纖維化並減少脂肪的產生、改善腎功 能同時改善心臟衰竭的預後。SGLT2抑 制劑也已被證實可透過減少心房擴張、 發炎和交感神經過度興奮，降低心房心 律不整的風險。 美國糖尿病協會建議使用SGLT2 抑制劑作為治療糖尿病合併心衰竭或 心衰竭的藥物治療 臨床上使用血管張力素轉化酶 抑 制 劑（angiotensin converting enzyme Inhibitor，ACEI）、 血 管 張 力 素受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、乙型交感神經阻斷 劑（β-blocker）和礦物性皮質素／醛 固 酮 受 體 阻 斷 劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA） 調 節 腎 素－血管收縮素－醛固酮系統（reninAngiotensin-Aldosterone System， RAAS）及交感神經系統，可以提高生存 率、降低心衰竭住院風險並且減輕病人的 症狀。建議將ACEI/ARB、β-blocker 和 MRA三種藥物作為心衰竭的標準治療， 除非病人對於這些藥物有禁忌症或是無法 耐受，否則都應該使用。 鈉－葡萄糖共同運輸蛋白抑制劑 （sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor， SGLT2 inhibitor）用於治療心臟衰竭 專題報導
18 vol.206．2023．1月 糖尿病潛在高心衰竭風險病人的第一線 降血糖藥物。經過臨床試驗證實病人無 論是否有第二型糖尿病、心血管疾病， SGLT2抑制劑可以降低心衰竭的住院風 險。SGLT2抑制劑治療心衰竭的作用似 乎不依賴於降血糖作用，多項臨床試驗 證實：不論是否患有糖尿病，SGLT2抑 制劑可降低心血管的死亡率以及降低心 衰竭的住院率。 此外，在使用SGLT2抑制劑後，嚴 重副作用較少見，甚至還有減緩腎功能下 降速率的好處。近期有許多的大型臨床試 驗 證 實： 在ACEI/ARB、β-blocker 和 MRA的標準治療中加入SGLT2抑制劑， 如：dapagliflozin或empagliflozin，可 降低HFrEF病人心血管死亡率和心衰竭惡 化的風險。因此，無論是否患有糖尿病， 美國已核准SGLT2抑制劑用於HFrEF 的 治療且強烈建議用於已接受三類標準藥物 治療的心衰竭病人。 SGLT2 抑制劑的禁忌症及注意事項 禁忌症 ● 第一型糖尿病病人。 ● 第二型糖尿病，但曾經有過糖尿病 酮 酸 中 毒（diabetic ketoacidosis, DKA）或是容易患有DKA的族群，包 括胰臟功能不全或是藥物酒精成癮者。 ● 低容積或是有症狀的低血壓（收縮壓 小於95-100毫米汞柱）。 ● 腎功能不全的人，例如：腎絲球過濾 率 預 估 值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）小於30 ml/ min/1.73 m2、末期腎臟病或是腎功 能快速下降的病人。 ● 使用empagliflozin時，若eGFR小 於20 ml/min/1.73 m2 為禁忌症。 ● 頻繁的泌尿道細菌感染或是生殖系統 酵母菌感染。 ● 潛藏足部截肢風險的病人，包含神經 病變、足部畸形、血管疾病或是曾經 有足部潰瘍病史的病人。 注意事項 ● 心衰竭合併患有糖尿病的病人應該接 受DKA（糖尿病酮酸中毒）的風險以 及臨床表現症狀的衛教，病人應清楚 知道假如有發生相關症狀或是出現相 關表徵時應該有什麼應對的措施，包 含停用SGLT2抑制劑以及尋求醫療協 助。 ● 在已知容易患有酮酸中毒的情況下， 建議暫時停用SGLT2抑制劑並且監測 血中酮酸濃度。 ● 對於要接受手術的病人，建議在手術 前3天停用dapagliflozin。 ● SGLT2抑制劑在嚴重腎臟病的病人身 上，對於治療血糖並沒有好處，因此 若要使用SGLT2 抑制劑做為控制血 糖的起始治療，則eGFR的閾值比較 高，需要大於45 ml/min/1.73 m2。 專題報 導 台大醫網
19 台大醫網 Health Network 表三 SGLT2抑制劑比較表 藥品名稱 使用說明 Dapagliflozin（Forxiga膜衣錠） Empagliflozin（Jardiance膜衣錠） ● 不論是否患有糖尿病，都可以減少心衰竭的惡化以及心血管 死亡率 ● 降低有症狀的HFrEF總死亡率 ● 減緩腎功能惡化，並減輕症狀改善生活品質 心衰竭常用劑量 副作用 每天一次 每次10毫克 生殖泌尿道感染、脫水、低血糖、 低血壓、酮酸血症 Canagliflozin（Canaglu可拿糖） Ertugliflozin+Sitagliptin（Steglujan釋糖健） Dapagliflozin+Saxagliptin（Qtern控糖穩） ● 目前仍多使用於糖尿病的治療，較無使用在心衰竭的治療中 ● 無論病人是不是有糖尿病，dapagliflozin或empagliflozin都被建議加入原本的標準治療（ACEI/ARB、 β-blocker、MRA）中 ● SGLT2抑制劑對心臟有多項好處，並且能夠減少利尿劑的使用量 ● SGLT2抑制劑在使用期間可能會增加生殖器真菌感染的風險 ● 使用SGLT2抑制劑後可能造成腎功能的微幅降低，不過是可逆性的，因此不應過早停藥 結語 心衰竭與糖尿病之間有雙向的關 聯性，糖尿病是心衰竭的危險因子，心 衰竭也可能導致糖尿病。在心衰竭的治 療上，無論是否患有糖尿病，SGLT2抑 制劑可用於治療HFrEF，也可用於預防 糖尿病病患發展出心衰竭的風險。當被 診斷心臟衰竭時，除了遵照醫師的指示 服用藥物外，在非藥物治療的部分可從 改變生活習慣開始，增進身體整體的健 康。飲食也需要多注意水分及鹽分的攝 取量，病人可以依自己的狀況與醫師共 同討論適合自己的目標。在共病症的方 面，如：糖尿病、高血壓、高血脂也需 要好好地控制，非藥物的治療對於心衰 竭的控制也是很重要的一個環節。 專題報導
20 vol.206．2023．1月 ◆ 小兒部主治醫師 俞欣慧 食物過敏（food allergy）近二十 年來發生率於全世界逐年增加，盛行率 估計為人口之2-10%，且兒童多於成 人，近年嚴重的全身性過敏反應導致急 診就醫與住院率也升高，影響兒童與家 庭生活品質甚巨，成為各國重視的議 題。食物過敏之急性症狀為蕁麻疹、黏 膜皮膚水腫，嚴重的全身性過敏反應則 還有呼吸道症狀（氣管收縮）、腸胃道症 狀（腹痛、嘔吐、血便）或心血管影響 （心跳過速、低血壓）等。兒童最常見是 牛奶與蛋過敏，第三常見的食物在西方 國家為花生或小麥、臺灣則是海鮮。食 物過敏有兩個相反的長期進展，免疫系 統對於某些食物過敏原可以逐漸誘發耐 受（tolerance），奶、蛋、小麥過敏在 嬰幼兒時期發生但長大2-10歲時有50% 的人好轉，另一方面花生、堅果、海鮮 過敏則常持續終身甚至變得更嚴重，在 西方國家花生過敏占全身性過敏反應 （anaphylaxis）的三分之一。 一般推論免疫失衡造成對食物過 敏反應，但免疫失衡的起因是皮膚、腸 胃障蔽功能不全或腸道內微生物菌叢不 平衡仍無定論，且食物過敏與種族分布 （HLA基因多型性）和幾個風險基因變異 有關，例如filaggrin基因影響皮膚障蔽 結構。食物過敏分為IgE相關與IgE無關 之免疫反應，食物過敏仰賴仔細的病史 詢問來判斷食物與過敏症狀的相關性， 其他診斷方式包括：（1）皮膚刺針測試 （skin prick test），（2）抽血驗食物過敏 原特異性IgE 抗體，（3）體外嗜鹼性球 或肥大細胞活化測試，前述三項對於診 斷食物過敏皆有不準確度，而需要（4） 食物誘發試驗（oral food challenge） 兒童食物過敏之預防及治療 兒童專 欄 台大醫網
21 台大醫網 Health Network 為食物過敏診斷之黃金準則。食物過敏 需與其他食物相關之非過敏反應做鑑別 診斷，例如：乳糖不耐症，或起士及番 茄含有之抗組織胺而誘發類過敏反應。 而所謂慢行過敏原檢查，檢驗血中食物 過敏之特異性IgG抗體，其診斷價值不 高且缺乏明確的臨床相關性，舉例：蛋 白特異性IgG若陽性，吃到雞蛋白會有 什麼身體反應或疾病很難連結，或慢性 濕疹與蛋白IgG之相關性為未知。 根據歐洲過敏及臨床免疫學會提出 的全球過敏與氣喘歐洲組織（Global Al l ergy and As thma European Network，簡稱GA2LEN）2022年食物 過敏指引，食物過敏的病患建議避免吃 到會誘發過敏的食物，有嚴重全身過敏 反應的病患必須備有腎上腺素自動注射 器（俗稱急救針，商品名為EpiPen）， 急性發作時可自行肌肉注射。食物過敏 之病患若同時有其他過敏疾病，如氣 喘、異位性皮膚炎，應同時治療。依不 同食物過敏之處理原則分別說明如下： 1. 喝純母乳的寶寶疑似有食物過敏，除 非嚴重過敏時才需要暫時停餵母乳， 母親可停止吃會加劇嬰兒過敏的食 物，通常母乳哺餵之母親不需要全面 避免吃高過敏性食物。 2. 牛奶蛋白過敏：以母乳或高度牛奶蛋 白水解配方、甚至氨基酸元素配方餵 食，來取代一般嬰兒奶粉，也不建議 改餵黃豆蛋白或羊奶配方，因為牛奶 蛋白過敏者會與黃豆或羊奶蛋白有交 叉反應。 3. 花生過敏：多個研究證實餵食花生（每 天300 mg到4g）做口服減敏治療 （oral immunotherapy，簡稱OIT）， 治療花生過敏的反應率為35%至 100%。美國食品藥物管理局（FDA） 和歐盟藥品管理局（EMA）於2020 年通過花生過敏原（Peanut (Arachis hypogaea) allergen powder， 簡 稱PAHAP），用於4 到17 歲花生過 敏兒童與青少年，服用逐步增量花生 過敏原（每天3-300mg）共六個月， 之後再用高量維持期治療一年，50%- 67.2%病患達到無或輕微過敏症狀的 治療效果，提高花生耐受劑量至3001,000 mg，減緩生活上誤食花生送醫 的壓力。 4. 研究證實牛奶或雞蛋過敏進行口服減 敏治療之效果，但皮下與舌下減敏治 療則缺乏實證。奶蛋過敏原經過長時 間烘培可被破壞，因此牛奶或雞蛋過 敏者，部分孩童仍能食用含奶蛋之烘 培食物 （如蛋糕或麵包），可繼續吃烘 培食物以增加奶蛋之口服耐受性。 5. 生物製劑：例如omalizumab（商 品 名Xolair， 為 抗IgE 抗 體 ） 或 etokimab（抗IL-33單株抗體）對食 物過敏治療之角色或合併OIT 使用尚 未定論。 兒童專欄
22 vol.206．2023．1月 預防食物過敏的方法，以花生和 蛋過敏有較多臨床試驗，證實嬰兒早 期餵食高過敏食物可誘發調節性T 細胞 與IgG4 抗體之免疫耐受反應。LEAP （Learning Early About Peanut）研究 顯示過敏體質（有嚴重濕疹或蛋過敏） 的嬰兒且花生之皮膚刺針測試為陰性 者，4-10個月開始餵食含花生醬之嬰兒 零食（商品名Bamba）或花生醬（每 週6克花生蛋白）之組別在五歲有1.9% 有花生過敏，而避免花生者到五歲有 13.7%的受試者有花生過敏，早期餵食 花生可降低86%五歲時花生過敏的發生 率，若過敏體質嬰兒且花生之皮膚刺針 測試為弱陽性者也有類似效果（早期餵 食組有10.6%，避免花生組有35.3%受 試者於五歲時有花生過敏），本研究支 持嬰兒避免吃花生而由皮膚接觸花生蛋 白容易致敏，相反的嬰兒早期吃花生能 誘發口服耐受性。PETIT（Prevention of Egg Al lergy wi th Tiny Amount Intake Trial）研究顯示有濕疹之過敏體 嬰兒在6-12個月吃蛋（每天吃蛋粉50250mg）之組別，一歲時蛋過敏之發生 率為8%，而避免雞蛋組發生蛋過敏為 38%，然而也有不同臨床試驗無法證實 早期餵食蛋可預防蛋過敏。類似的研究 顯示1-2個月大混合喝母乳與牛奶（一 天至少10 c.c. 牛奶）的嬰兒，六個月時 牛奶過敏的發生率為0.8%，而混合母乳 與豆奶配方組為6.8%。綜合許多研究認 為嬰兒一歲以前增加吃食物的種類（包 含可能有致敏性的食物），可減少十歲以 前食物過敏之發生率。 食物過敏需要準確的診斷與處置， 飲食調整需要兼顧營養需求，未來期望 能研發更安全有效的減敏治療與藥物治 療，讓孩子能順利成長。 兒童專 欄 台大醫網
23 台大醫網 Health Network 不同世代，意味著有什麼差異呢？ 光是個人成長的大環境背景不同， 可能就會有許多觀念上的差異，例如整 體經濟貧富可能影響家庭生活的奢儉， 而教育普及化可能影響人們對於教育重 視的程度。此外，社會文化因素，例如 重視家庭主義或是個人主義，也會影響 對於家庭照顧角色分工的期待，以及家 人彼此是否能尊重個人有選擇權。除了 大環境之外，個人受到原生家庭的影響 其實更大，例如：結婚前乍看雙方家庭 社經條件相當，但婚後發現兩家人對於 何謂勤儉的看法可能是完全不同的。當 一起生活在同一個屋簷下，這些觀念差 異逐漸浮現於日常生活習慣或處事態度 上，尤其孩子一出生，養育之事需要家 人「同甘共苦」，教養也要有一致的作法 才比較行得通，此時需要雙方磨合之處 就更多了。 這樣看來，造成教養衝突的原因， 不單純是世代年紀的差異，而是隱藏其後 的觀念與態度差異；因此，衝突並非只出 現在隔代教養上，若父母兩人教養態度大 不同一樣會有衝突，或是，你的孩子可能 也會抱怨你管太多，還絕情撂下一句「我 跟你有代溝，懶得跟你講了」。 讓我們先試著理解你和你孩子的關 係：對親代而言，教養任務包含了生活 照顧養育及教育傳達價值觀，然而不同 世代的生活方式與價值觀是否能被完美 的複製再貼上，答案應該是否定的。對 子代而言，或許某些來自父母的信念成 為個人核心價值而被傳承下來，但再怎 麼孝順的孩子終究無法完全依照父母的 意願行事，因為個人會就其所處的環境 作調整，形塑出自己的樣貌並達到一種 內在舒適的狀態，這就是邁向成熟與社 會適應的歷程。如果您願意接受親子之 間是這樣的關係，那或許您就能了解， 世代差異並不需要被弭平或勉強調和， 真正需要的，是被接納。這樣一來，我 們不只能被老派所流露的真情摯意所感 動，也可以欣賞新貴派有所主張所散發 出來的魅力。 也或許，您曾聽過這種說法：孩子 就像果實，父母則是辛勞灌溉的園丁（當 然，認真一點的園丁不只會澆水，還會 清除雜草再整枝修剪⋯⋯），然而，芭 樂欉即使長得再好也不會結出蘋果，它 就是長成它該有的樣子，所以當園丁的 父母順勢而為即可（這時候，我們就不 ◆ 臨床心理中心臨床心理師 張麗滿 淺談不同世代的教養衝突 兒童專欄
24 vol.206．2023．1月 要再談果樹也可以異種嫁接了吧）。總 之，不論您是否喜歡把小孩當樹養的譬 喻，如果在現實農作中，有幾個園丁可 以共同分擔工作，應該也不壞。 那要如何面對教養衝突呢？ 綜觀教養衝突的來源，不外乎生活 習慣、管教風格、決策主導及責任歸屬 的問題。或許我們可以從以下四個面向 逐步破解： 1. 心態面：承上述，試著去理解並接納 「差異必然存在」。 2. 認知面：想想家中有哪些觀念差異可 能影響教養行為。是「愛的教育」，還 是「不打不成器」？是「萬般皆下品， 惟有讀書高」，還是「行行出狀元」？ 3. 溝通面：試著與家人討論釐清哪些做 法有利於孩子的成長？如何落實教養 原則？當不同照顧者的意見分歧時， 誰有決策主導權？ 關於家庭溝通，常聽見有父母抱 怨，有一種委屈叫做「對方只會出一 張嘴」，不過再委屈也只能放在心裡， 因為怕說出來會破壞家庭關係。然 而，也有父母活出另一種體悟：「如果 我不講出來，還有誰能為我的孩子發 聲？反正到頭來，孩子的事還不全是 落在我身上，與其要我去收拾殘局， 倒不如我現在就攤牌。」的確，當父 母的，就連是否要啟動溝通有時都好 為難啊！教養孩子的日常有數不清的 生活決策在發生，如果能盡量回歸由 實際帶孩子的人去主導這些，其他人 少干涉但多支持，相信應該有助於減 少許多家庭衝突吧。 4. 情緒面：父母要先關照並安頓自己， 才能為孩子堅持主張。教養孩子不是 一時半刻，而是一段好長時間的心智 考驗，過於委屈求全並非長久之計， 那會讓人衍生「不成功便成仁」想放 棄的心態。另一方面，也要學著去同 理對方在面對教養議題可能遭遇的困 難，畢竟一個人根深蒂固的行為本來 就不容易改變，所以家庭中只要任一 方願意嘗試調整態度，就值得稱許、 值得感激。 醫療人員如何提供家庭協助呢？以發 展遲緩兒童早期療育為例 在認知面，可協助家庭瞭解發展遲 緩兒童的個別特性，以及需要早期療育 的理由。在溝通面，可協助家庭成員釐 清教養困境或意見分歧之處，試著找到 著力點並善用療育資源。在情緒面，可 持續支持並賦能主要照顧者，得以選擇 自我主張並承擔教養責任。 孩子會一天一天的長大，但對許多 家庭來說，不斷付出的當下，教養孩子 卻不見得是水到渠成這麼簡單自然的。 面對教養衝突需要勇氣與智慧，也需要 內在的平靜。有幸得道，闔家平安！ 教養衝突，可不是雙方對決「剪刀、石頭、布」 就能簡單解決的事！ 兒童專 欄 台大醫網
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