臺大醫院 確診媽咪 康復出院視訊線上記者會 臺大醫院COVID-19確診媽咪康復出院 視訊線上記者會 中華民國110年12月 DEC. 2021 擁有健康知識‧豐富彩色人生 HEALTH NETWORK National Taiwan University Hospital 台大醫網 兒童專欄 自律從養成習慣開始 酒精對兒童的影響 發燒話題 COVID-19疫情下疫苗 研發的倫理議題 專題報導 病理 X 人工智慧 分子病理 肺動脈高壓藥物治療簡介 vol. 月刊 193 中華民國89年9月創刊
一 位 確 診COVID-19 感 染 之 母 親，在染病過程中順利生產，母女均 安，6 月底這位偉大的母親已解除隔離 順利出院並繼續自主健康管理，嬰兒 則留院觀察。 個案本身為護理師，第一胎懷孕週 數30週，於6 月初感到肌肉痠痛、疲 勞，經採檢確診COVID-19感染，立即 入院隔離治療中，後因6月11∼13日 反覆發燒，胎心跳偏快（170∼180次 ／分），病情加劇轉入本院繼續治療。當 時已使用到高濃度氧氣治療，血氧不穩 定，肺部X光有逐漸惡化現象，故經醫 療團隊評估於6月16日傍晚與個案討 論後，動員包括產科、新生兒科、麻醉 科、內科、感染科及重症醫療團隊，在 充分防護裝備下於產房負壓隔離病室進 行剖腹產，順利產下一女寶寶1750克， 阿帕嘉計分（APGAR Score）6分轉8 分。隨後寶寶轉入新生兒加護病房，個 案則轉入重症加護病房繼續照護。 個案於6 月18 ∼23 日持續插管 隔離治療中，在照護過程中，因心繫寶 寶情況，新生兒加護病房每天利用媽媽 意識清醒時，讓她與先生和寶寶進行視 訊，新手爸爸媽媽看到寶寶一天天的進 步，更有著與寶寶一起努力的心情，繼 續抵抗COVID-19 病毒。另外，因為 寶寶早產，偉大的媽媽希望能餵寶寶母 乳增加抵抗力及營養，但因插著氣管內 管及靜脈管路，無法擠母乳給寶寶，故 臺大醫院COVID-19確診媽咪 康復出院視訊線上記者會 ◆ 公共事務室 臺大醫院 COVID-19 確診媽咪康復出院視訊線上記者會 本院重症加護單位與產後病房的醫護人 員進行跨科部照護，除提供重症專業照 護，並由產後病房護理師定時穿著全套 防護裝備進入負壓隔離加護病房，定時 協助擠乳以維持乳汁的分泌及乳腺的通 暢，讓個案在加護病房期間仍完成哺餵 母乳之心願，在離開加護病房恢復後， 仍可以持續哺餵母乳。 6月23日起個案血氧穩定，轉回產 科隔離病房持續照護，給予傷口照護指 導，也能自行如廁洗澡，維持身體整潔， 也依照醫院針對COVID-19疑似或確診 者母乳儲存的規範，指導其收集母乳的 方法及注意事項。本院也抽取母乳進行病 毒PCR檢測為陰性，讓母親能更安心餵 食母乳，也讓母乳中的新冠抗體提供給早 產寶寶。近期個案經2次採檢CT 值皆大 於30，而寶寶於6月17∼20日三次採 檢PCR均為陰性，故已符合能解除隔離 標準，故出院返家自主管理，此一案例無 疑是在此疫情嚴峻之際，鼓舞人心的好消 息，在此對這位偉大的母親與堅強的寶寶 致上最大的祝福。 1 台大醫網 Health Network 台大醫網 HEALTH NETWORK 擁有健康知識‧豐富彩色人生
隨著新冠肺炎新變種病毒全球 擴散，世界再度籠罩在新冠肺炎的陰 影下！檢測、疫苗注射的議題依然熱 絡，全球要恢復到以往繁榮景氣的腳 步又要倒退好幾步。嚴守北海岸最前 線的金山分院，適時成立新冠病毒快 速檢測站，讓需要住院治療的民眾可 以在1 小時內得知COVID-19 PCR 檢 測結果，迅速就醫診治，不讓病情延 誤。 美國在新冠肺炎再度「肆虐」期 間，感嘆現今人類可分成三種：打過 新冠肺炎疫苗的人、感染新冠肺炎活 下來的人和感染新冠肺炎死亡的人。 在本院六月底COVID-19 確診媽咪緊 急生產的故事，令人捏了一把冷汗。 生命無常，新冠肺炎無孔不入之可 怕，唯有全面注射疫苗才能不懼怕新 冠肺炎的侵略，恢復安逸的生活和社 會的榮景！本期介紹在未經嚴格的三 期臨床實驗，因迫切急難需要而進行 「緊急授權」的疫苗政策，我們要如何 從倫理的層次來看待。在救命、有效 及安全間如何尋找一個最佳平衡疫苗 注射點，是全球共同的問題。 現在醫療走向精準醫療，應用人 工智慧、結合分子病理檢測個人疾病 的基因突變，進行標靶藥物治療，量 身訂作規劃個人最有利的診療計劃。 科幻電影裡的醫療結合網絡科技的情 節，已逐步在實際生活中兌現了，我 們期待有更多的進步。 本期還介紹如何幫助兒童養成自 律的好習慣，保護胎兒、兒童及青少 年和酒精說「NO」，也介紹小兒胃 鏡檢查及妊娠糖尿病的飲食原則。最 後，再次提醒在家中不要的藥物，該 怎麼處理。 天冷，記得保暖。身體健康，萬 事如意。 編者的話 ◆ 婦產部主治醫師 童寶玲 新冠肺炎 再度籠罩全球 vol.193．2021．12月 2
Contents 目錄 發 行 人： 吳明賢 召 集 人： 賴逸儒 總 編 輯： 陳彥元 執行編輯： 童寶玲 編輯顧問： 李美美、蕭輔仁、盤松青、洪俊銘、 童寶玲、詹智傑、王振穎、詹其峰、 吳嘉峯、邵幼雲、陳沛裕、蔡紫薰、 董聖雍、黃俊達 編輯企劃： 網頁工作小組 健康教育中心 蕭靜如 攝 影： 喬士明、林依伶、洪敏倫、胡淑慎 出 版 者： 國立臺灣大學醫學院附設醫院 地 址： 臺北市常德街1號 健康教育中心 電 話： （02）2356-2114 傳 真： （02）2321-8403 網 址： https://www.ntuh.gov.tw（衛教天地） 設計印刷： 加斌有限公司 電 話： （02）2325-5500 傳 真： （02）2706-7272 台大醫網 HEALTH NETWORK Na t i ona l T a i wan Un i ve r s i t y Ho s p i t a l vol. 193中華民國110年12月 DEC 2021 05 COVID-19疫情下疫苗研發的倫理 議題 蔡甫昌 教授 劉宣昕 高級管理師 發燒話題 02 新冠肺炎再度籠罩全球 童寶玲 醫師 編者的話 01 臺大醫院COVID-19確診媽咪康復出 院視訊線上記者會 公共事務室 醫療團隊 08 病理×人工智慧 鄭永銘 主任 10 分子病理 鄭永銘 主任 12 肺動脈高壓藥物治療簡介 吳侑學 藥師 專題報導
本印刷品使用環保油墨印製， 採用符合FSC環保紙印製。 擁有健康知識 豐富彩色人生 16 自律從養成習慣開始 陳嘉淳 臨床心理師 18 酒精對兒童的影響 陳倩儀 醫師 兒童專欄 21 小兒胃鏡檢查 林思晴 護理長 22 常見用藥Q & A 陳思瑜 藥師 24 【優質安心守護】 用藥安全，廢棄藥品不亂丟 陳婉籌 護理師 鄭之勛 副主任 保健園地 26 【金山快訊】 北海岸四區首間24小時新冠病毒快 速檢驗實驗室成立 葉蓮花 醫檢師 台大花絮 28 妊娠糖尿病飲食原則 何明華 營養師 健康營養補給站
5 台大醫網 Health Network 台大醫網 HEALTH NETWORK 擁有健康知識‧豐富彩色人生 ◆ 口述／資料提供：臺大醫院醫學研究部教授 蔡甫昌 ◆ 採訪／撰稿：公共事務室高級管理師 劉宣昕 COVID-19 疫情下 疫苗研發的倫理議題 新冠肺炎病毒全世界肆虐，人們除 了依賴戴口罩、勤洗手、保持社交距離 等防疫基本功之外，更企盼有一勞永逸 的方法可以阻絕病毒威脅，疫苗研發與 接種於是被寄予厚望，連動著各國的各 種防疫措施、城市解封、經濟活動與國 際旅遊開放的時程。 疫情嚴峻下之疫苗研發 疫苗研發需要幾個角色共同合作， 包括藥廠、研究人員、研究受試者，研 發過程需要有適當的倫理審查與管理 監督，最後需要政府主管機關核准。 跟新藥一樣，新疫苗也需要經過層層 的臨床試驗，藉由嚴謹的科學設計，確 認疫苗是安全與有效的，所以常需要很 長的時間（動輒超過十年）。但是當發 生COVID-19 這樣的全球大流行，病 毒鋪天蓋地地肆虐威脅、一波波傳染高 峰不見盡頭、加上新的病毒變異株不斷 出現，確診與死亡數持續攀升。雖然透 過封鎖邊境、限制人與人接觸活動、嚴 格實施檢疫和隔離等政策，可能暫時阻 擋疫情，但這畢竟不是長久之計，全球 人類都冀望疫苗與抗病毒藥劑問世，使 得疫情能早日被終結。因此面對疫情危 急，恐怕無法等待數年的時間，需要能 有加速疫苗研發的策略，例如採用新 式的疫苗研發設計、加速或縮短疫苗 試驗流程與審查核可時程；這也就是 「EUA」、「解盲」、「免疫橋接」這些關鍵 字成為COVID疫苗議題被熱烈討論的 原因。 疫苗新製程 COVID-19疫苗的研發，採用了許 多突破性的方法，例如AZ 疫苗是使用腺 病毒作為載體，把能夠製造病毒蛋白的 基因帶入人體；而莫德納與BNT 則屬於 基因疫苗，直接將某段基因送進人體細 胞內，再藉由該基因片段指揮人體細胞 製造出病毒蛋白，刺激人體對它產生免 疫反應，進而產生抗體。基因疫苗從前 並未正式核准用於人體，然而具有製備 速度快的優點，直到目前保護力的表現 都還不錯。
vol.193．2021．12月 6 發燒話題 疫苗臨床試驗 與新藥開發一樣，疫苗在實驗室或 動物實驗有初步結果後，需要進行人體 試驗來驗證有效性及安全性。傳統疫苗 臨床試驗分為三期： 1. 第一期臨床試驗通常以一小群年輕的 健康人當研究參與者，主要瞭解疫苗 的劑量、安全性、與確認可引起免疫 反應。 2. 第二期臨床試驗目標一樣是要確定安 全性與可引起免疫反應，但會把研究 對象盡量延伸到所有可能施打疫苗的 族群，例如各年齡層、性別等，至少 數百人參與，因此通常會設計多個試 驗同步進行，且有對照組（安慰劑組）。 3. 第三期臨床試驗：目標在驗證疫苗的 有效性，即所謂的「疫苗保護力」， 此階段參與人數規模更大，至少數千 人，會有安慰劑組，也會持續觀察疫 苗的不良反應等安全性問題。 一般情況下，完成三期臨床試驗 後，廠商會向主管機關申請許可，審查 通過後就可上市、提供給民眾施打。有 時主管機關會要求廠商對上市後的疫 苗，持續進行長期追蹤，這種上市後追 蹤也被稱為第四期臨床試驗。 但是當發生COVID-19緊急情況，如 何改善臨床試驗流程，要能加快速度、 又符合科學嚴謹要求。這類策略通稱為 「調適性設計（adaptive design）」，以 COVID-19疫苗為例，某些團隊會採取 合併I/II 期、或合併II/III 期試驗，就是調 適性設計的概念。實際的設計與操作會 比傳統試驗複雜，但若設計良好將有機 會大大加快研發速度。 此外臨床試驗為要求可信度與準確 性，除了設計「安慰劑組（打生理食鹽 水）」與「實驗組（打疫苗）」比較外， 通常會採取「雙盲」的設計，也就是研 究者跟參與者都不知道誰被分派到哪一 組，目的是要盡量避免實驗偏差。不 過，以COVID-19疫苗研發為例，因所 有人都正在面臨疾病的威脅，此時如果 實驗疫苗初步結果良好而取得緊急使用 授權（Emergency Use Authorization, EUA）時，或是市面上已經有其他EUA 疫苗可以施打，研究者可能會陷入兩 難：「應該要讓安慰劑組的參與者，知 道自己打的只是安慰劑嗎？」而讓參與 者知道自己的組別，這就是所謂的「解 盲」。如此一來，這些參與者有可能會 退出實驗，因為想去打其他疫苗；就算 參與者願意繼續留在試驗裡，但因原本 的「盲性」已經被解除，試驗結果的品 質將可能因此受到影響。 根據WHO的指引，取得EUA的疫 苗，事實上都還是在研究中，因此，獲 得EUA不等於應該要全面解盲；然而， 如果參與者屬於COVID-19 高風險群 （例如醫療人員或老年人），當他們提出 解盲的要求，研究者有義務提供；至於 對於不屬於高風險群的參與者，研究者 可鼓勵他們留在試驗裡，但他們仍然可 以選擇隨時退出試驗，這是人體試驗的 基本原則。此外，試驗解盲也有另一個 延伸的倫理議題，也就是「解盲後是否 要讓試驗參與者優先施打疫苗？」，支持 者認為這是一種「互惠」，可以鼓勵未來 更多人願意參與試驗；反對者則認為這 會打亂原本的疫苗分配規則，例如有的
7 台大醫網 Health Network 台大醫網 HEALTH NETWORK 擁有健康知識‧豐富彩色人生 參與者是健康的年輕人，按分配順序， 他們是沒辦法這麼快打到疫苗的。 這次COVID-19 疫苗研發，還有 另一種比較少見、或者說，古早年代常 用、但現在少用的一種研究方法：人體 挑 戰 試 驗（Human Challenge Trials, HCT），是指先給參與者施打試驗疫苗， 然後讓他們感染病原體、再對人體進行 觀察。因為「感染」是人為控制的，研 究者將可直接觀察疾病對人體的影響及 人體的免疫反應，一旦發病也可立刻給 予治療。缺點則是對參與者所帶來的風 險，例如在COVID-19剛爆發時，染疫 者重症和死亡的很多、也尚無有效的治 療方法，此時對參與者的風險便可能太 高。但隨著對COVID-19越來越瞭解， 也發展出控制或治療的方法時，參與者 風險降低後、HCT 可能就可以接受。例 如英國在今年初就有兩個團隊展開人體 挑戰試驗，初步先以觀察人體免疫反應 為主，未來可能進一步用來測試疫苗的 保護力。 疫苗緊急授權 緊急使用授權（EUA）指在疫情 大流行期間，如果依照傳統人體試驗審 核程序來核發疫苗許可證，可能完整試 驗程序尚未走完，人類已經因疫情而死 傷慘重。所以在非常時刻，為滿足緊急 需求，避免國民持續遭受疫病威脅，疫 苗廠商在能夠提供安全性及有效性之 證據時，可申請政府的「緊急使用授權 （EUA）」，提早供應國人使用。而原本的 試驗仍持續進行，一旦完成三期試驗則 可再向主管機關申請正式的上市許可， 例如BNT 在去年底先取得美國政府的 EUA，今年8月下旬則獲得正式許可。 嚴格來說，緊急使用授權（EUA） 的疫苗還沒經過完整的臨床試驗，因 此，初步結果要達到什麼樣的程度才能 取得EUA，是政府主管機關的裁量權； 也因此，國家必須要為這個授權決定承 擔責任。廠商必須提出足夠的證據向政 府申請，包括疫苗安全及有效的程度、 有哪些副作用等，而是否發給EUA則由 主管機關進行專業判斷；若未來疫苗施 打有問題時，則是進行疫苗藥害救濟賠 償，而不是回頭向藥商求償；這也是為 什麼民間機構無法直接向廠商購買疫苗 的主要原因，一方面是無法承擔疫苗風 險的責任，二方面也是廠商為避免承擔 日後法律責任，故僅願意售予政府。 結論 「研究倫理」是一門必須與時俱進 的學問，上一篇提到新科技帶來新的研 究倫理問題，本篇描述新興傳染病與公 共衛生緊急事件所帶來的研究倫理挑 戰。相較於傳統的臨床試驗，全球疫情 下的疫苗研發除了須兼顧科學與倫理的 嚴謹，還必須與時間賽跑，以新的疫苗 技術、調適性設計、人體挑戰試驗、緊 急授權許可等多種策略來加速研發與上 市，為的是盡快讓國人有安全有效的疫 苗，以減少生命的損失。這些為加速疫 苗研發而衍生的複雜研究倫理問題，也 有賴政府主管機關與研究倫理委員會的 審視與把關。
病理× 人工智慧 ◆ 病理部主任 鄭永銘 vol.193．2021．12月 8 專題報導 203x 年某一日。 病理部張醫師一早進辦公室，就先 把電腦的病理系統打開。病理系統的第 一頁是需要優先處理的病例。前一日醫 檢師將切好的玻片放入玻片掃描機中， 經過徹夜的掃描及運算，中央電腦的人 工智慧程式已把最可能是惡性的玻片標 記出來，列為優先處理項目。 張醫師打開第一張玻片，是大腸癌 的切片。電腦註記此切片有99%的可能 性是惡性的，因此，電腦已自動下單， 申請後續的免疫組織化學染色，以分 析此病人是否適合使用免疫療法進行治 療。張醫師確認此病例為大腸癌，先發 了初步報告，並以簡訊系統通知送檢的 醫師，以方便安排後續的處置。免疫組 織化學染色還要等到下午才會出片。如 果是以往由醫師開單，可能要等到隔天 才會出片，因此，在時效上已經比以前 快多了。 張醫師打開第二個病例，這是一 位昨日已進行初步診斷的乳癌病人的切 片。診斷本身是很明確的。但如同十年 前，乳癌的治療主要是荷爾蒙療法及化 學療法，病理醫師必須提供足夠的資訊 給臨床醫師進行治療的選擇。昨日張醫 師已申請了相關的免疫染色。張醫師打 開了Ki-67的染色玻片。和上一個世代 的病理醫師不一樣的是，張醫師不必一 個一個地計算陽性細胞的數目，而是把 腫瘤的範圍圈出來，由電腦計算陽性細 胞數。在電腦運算兩分鐘後，得到了幾 個數值，包括腫瘤細胞平均陽性率及熱 點的陽性率。張醫師再打開昨日已先看 過的HE切片，把腫瘤的範圍圈出來，讓 電腦計算腫瘤的分級。經過三分鐘的運 算，電腦的乳癌分析程式判斷此腫瘤為 2.87級。有時候張醫師會想，有必要分 級分這麼詳細嗎？和之前一樣把腫瘤分 為三級不是比較簡單易行嗎？但臺大用
圖一 數位玻片影像界面 圖二 以人工智慧程式分析病理切片。右側為原始 影像，左側為分析後結果。 圖三 全玻片掃描儀 9 台大醫網 Health Network 擁有健康知識‧豐富彩色人生 台大醫網 HEALTH NETWORK 的乳癌分析程式是哈佛大學所研發，在 新英格蘭醫學雜誌發表的三萬多個病例 中證實此程式決定的分級和病人的預後 有高度相關。張醫師接著將分級及ki-67 的運算結果填入病理報告中。本院的乳 癌臨床決策輔助系統，可整合病理報告 及相關影像學檢查及實驗室資料，提供 治療參考給臨床醫師。 張醫師打開下一個病例，這一個病 例看似軟組織肉瘤，但也有可能是上皮 腫瘤。昨日人工智慧系統列出了幾個可 能的診斷，並且建議了幾項免疫染色。 看過染色的結果，張醫師還是無法確定 診斷。這個時候，張醫師想起了新竹分 院的李醫師剛剛出國進修回來，對這一 類的疾病學有專精，就把數位影像的超 連結傳送給李醫師，請求李醫師對此困 難病例發表意見。 看完了疑似惡性的病例，張醫師 接下來就閱片非腫瘤病例。第一個病例 是胃的內視鏡切片。依病理部常規，張 醫師啟動了十多年前鄭主任所發展的胃 切片診斷系統。此系統發現此病人有幽 門桿菌感染。很神奇的是，這個系統的 診斷方式並不是基於找到幽門桿菌而確 認診斷，而是由整體組織的發炎狀況判 斷。和其他胃切片不同的是，這切片有 一個小區域被人工智慧程式以紅色雲塊 標記，張醫師把此處點開細看，發現有 小的癌症病灶。這個病灶這麼小，如果 不細看，還真的有可能漏掉。 經過一天的辛勤工作，雖然有人工 智慧程式的幫助，張醫師還是眼力有點不 濟，於是張醫師拿下了他的電子眼，換上 了備用的電子眼，緩緩地向眼科走去。
分子病理 ◆ 病理部主任 鄭永銘 vol.193．2021．12月 10 專題報導 關於癌症治療，以往的化學治療是 將同一癌別的患者，給予相同的化療處 方，其中有的人反應良好，但有的不那麼 有效。隨著各種致癌機轉的發現以及分子 醫學檢驗方法的進步，現行醫師已針對帶 有特定致癌突變的腫瘤給予相對應標靶藥 物，近年興起的免疫療法，更是腫瘤醫學 上的一大進步！精準醫療的精神，就是要 為病患個別來量身訂做治療計畫，醫師如 何來為患者設計適合的治療計畫呢？就是 要靠分子病理的檢驗來對症下藥。 患者是否能受益於標靶藥物，會先 透過手術或是切片的方式取下腫瘤組織， 除了可以確認診斷外，還可藉分子病理檢 測來偵測腫瘤細胞是否帶有標靶藥物所針 對的基因突變。由於不少標靶藥物的療效 與副作用優於傳統化學治療，在健保照護 下，標靶藥物取代化療成為癌症治療的第 一線用藥，而健保是否能給付標靶藥物， 就是依據分子病理檢測的結果。腫瘤常見 的基因突變方式有三大類，分別是點突變 （包含小片段的插入或刪除）、基因增幅、 及轉位。分子病理會使用不同的檢測方法 來偵測這三種不同的基因突變。 國人常見的肺腺癌半數會帶有表皮生 長因子受體（EGFR）突變，大腸癌也有不 少帶有KRAS 的基因突變，這些突變大多 屬於第一類的點突變。如果患者癌症期別 已達到健保用藥的標準，臨床醫師會將腫 瘤組織送檢，找出是否帶有可用標靶藥物 治療的基因突變。病理醫師收到檢體後進 行評估，若腫瘤細胞數量符合試劑偵測之 標準，就能開始檢驗，針對這兩種國人最 常見的癌症，分子病理室使用的基因檢測 方法是「即時定量聚合酶反應（Q-PCR） 技術」，原理是利用專一的primer probe （引子探針），在把突變基因放大的PCR （聚 合酶連鎖反應）過程中同時產出螢光，再 由螢光偵測系統來偵測每個循環（cycle） 所釋放的螢光量，推算出每個循環產生的 產物含量，達到放大反應與即時定量偵測 的目的。另一種方式是傳統的PCR- 桑格定 序法（Sanger sequencing），由實驗室 自行開發與待測基因部分片段互補之序列 （primer），PCR進行放大反應後，以桑格 法定序，與正常基因序列來比對判斷是否 有突變。圖一為傳統桑格定序圖。
圖一 傳統桑格定序圖 病理部所使用的「即時定量聚合酶 反應（Q-PCR）」儀器是經過美國與臺 灣FDA認證的檢測設備，判讀結果可以 直接呈現，以減少人工判讀所耗費的時 間，另外在檢測的過程中也有嚴格的品 質管理，在追求時效性的同時不犧牲準 確性，確保發出的分子病理報告，能快 速且正確地提供給臨床醫師，為患者設 計最合適的治療方法。 有些腫瘤則是出現致癌基因增幅或 基因轉位，檢測方法是螢光原位雜交技 術（FISH）。例如過度表現第二型人類表 皮生長因子受體的HER2陽性乳癌細胞 有HER2基因增幅（圖二）。 圖三 圖二 過去這類HER2陽性患者的預後比 HER2陰性患者要差，但在個人化的醫療 下，現在HER2陽性患者可受益於針對 HER2標靶藥物。某些淋巴癌帶有特定的 基因轉位，例如MYC/BCL2/BCL6基因 轉位（圖三）。 分子病理室先以蛋白質酶處理腫瘤 組織，再利用螢光標記的探針與腫瘤細 胞裡欲檢測的的染色體或基因位點進行 互補結合並產生螢光訊號，訊號可由螢 光顯微鏡來觀察是否出現增加或轉位的 異常情況，臨床醫師得知結果，即可替 患者向健保署申請適合的標靶藥物。 基因檢測的技術日新月異，已從最 早的研究階段走向臨床運用，病理診斷 與分子病理檢驗，是精準醫療的基石， 透過分析腫瘤細胞所帶有的特定基因突 變，臨床醫師再來規劃合適的治療方 式，密切合作之下才能達到最佳的治療 效果。分子病理做為臨床醫師的後盾， 現在與未來都將共同為病人最大的福祉 而努力。 11 台大醫網 Health Network 擁有健康知識‧豐富彩色人生 台大醫網 HEALTH NETWORK
肺動脈高壓藥物治療簡介 ◆ 藥劑部藥師 吳侑學 概述 肺動脈高壓的致病機轉是最初的內皮功能障礙，導致神經激素失衡，因此血管收 縮功能增加，血管擴張功能減少。最終，肺血管壓力升高而導致右心室衰竭。肺動脈 高壓有多種病因，包括結締組織疾病、先天性心臟病、藥物／毒素、愛滋病、遺傳性 等。世界衛生組織（WHO）將肺高壓分為 5 大分類（表1）。其中，肺動脈高壓（第 1 類）是一種罕見疾病，但死亡率很高。在需要加護病房治療的肺動脈高壓病人中，1 年死亡率為40.8%。 表 1 WHO分類 肺高壓 第 1 類 肺動脈高壓 第 2 類 與左側心臟病相關 第 3 類 繼發於慢性低氧血症 第 4 類 慢性血栓栓塞性 第 5 類 多因素 症狀／診斷 對於懷疑患有肺動脈高壓的病人，首先會進行非侵入性胸前心臟超音波檢查，而 右心導管是診斷肺動脈高壓的黃金標準，也用於確定病因和評估對肺動脈高壓治療的 反應。第 1 類肺動脈高壓診斷標準為mean pulmonary arterial pressure（mPAP） >20 mmHg（根據第 6 屆肺動脈高壓世界研討會）或 >25 mmHg（歐洲心臟／胸腔 醫學會2015年肺動脈高壓指引），pulmonary capillary wedge pressure（PCWP） <15 mmHg，pulmonary vascular resistance（PVR）>3 Woods 單位。確定病人 表 2 WHO功能分類 肺動脈高壓症狀嚴重程度 I 級 活動未受限。 II 級 活動輕微受限。休息時無症狀。普通活動會導致過度的 呼吸困難、疲勞或近乎暈厥。 III 級 活動明顯受限。休息時無症狀。少於平常的活動會導致 過度呼吸困難、疲勞或接近暈厥。 IV 級 在無症狀情況下也無法進行任何活動。有右心衰竭的跡 象。休息時可能呼吸困難和疲勞。 vol.193．2021．12月 12 專題報導
屬於哪一類的WHO肺高壓是很重要的，因為目前藥物主要核准用於WHO第1 類肺 動脈高壓，少部分可用於第3類及第4 類肺高壓。 肺動脈高壓的病人症狀是非特異性的，如運動性呼吸困難、虛弱、頭暈。隨著疾 病進展到右心衰竭，病人可能開始出現水腫和腹水。 WHO根據症狀嚴重程度建立了 一個功能分類（表2），歐洲心臟／胸腔醫學會則建立了一個風險預測模型，結合了幾 個預測因素來估計1年內肺動脈高壓病人的死亡率，並將這些病人分為3個風險組， 低風險（1 年內死亡率<5%）、中風險（1年內死亡率5∼10%）、和高風險（1年內死 亡率>10%）。這些分類可用於決定將採用哪種藥物治療策略。 藥物治療 肺動脈高壓確診後，會進行血管反應性試驗，若對血管擴張劑有陽性反應，則給 予鈣通道阻斷劑，其常見副作用是低血壓和下肢水腫。 不幸的是，只有大約5∼10%的肺動脈高壓是陽性反應者。多數的肺動脈高壓 患者需要標靶治療來治療肺動脈高壓。標靶治療針對肺動脈高壓的致病機轉，而最終 結果是促進肺血管平滑肌的血管舒張，進一步減緩疾病的進展或增進運動能力。目 前肺動脈高壓標靶治療有4種不同類別藥物：prostacyclins、PDE5抑制、soluble guanylate cyclase刺激劑，以及endothelin受體拮抗劑。如前所述，這些標靶治 療藥物主要用於WHO第1類肺動脈高壓，僅有少數藥物可用於WHO第3和第4類 肺動脈高壓患者。對於其他類型的WHO類別的肺高壓，應從潛在疾病的治療入手。 臺大醫院現有治療肺動脈高壓的標靶治療藥物將在下面按其藥理學類別單獨討論。 這 些標靶治療藥物有些在臺灣被列為孤兒藥，或是在特別許可下進口到臺灣的。 Prostacyclins 前列環素 學名 商品名 （中文名） 劑型 Treprostinil Orenitram®（無中文名） 長效釋放藥錠 Remodulin®（無中文名） 注射液 Tyvaso®（無中文名） 吸入溶液裝置 Epoprostenol Flolan®（服療能） 注射液 Iloprost Ventavis®（菲塔敏思） 霧化器溶液 Selexipag Uptravi ®（優拓比） 藥錠 Prostacyclins 會增進血管擴張，有多種的給藥途徑。第一種途徑是錠劑， treprostinil（Orenitram®）和selexipag（Upravi ®）。錠劑應整體吞服，不可破壞劑 型，因此不可經由鼻胃管給藥。建議隨餐服用Orenitram® 以促進吸收並減少腹瀉。如 果漏服一劑Orenitram®，則視為醫療緊急情況，因為肺動脈高壓復發的風險很高。另 13 台大醫網 Health Network 擁有健康知識‧豐富彩色人生 台大醫網 HEALTH NETWORK
Treprostinil （Tyvaso®） 圖片來源：https://www. rarediseaseadvisor.com/news/ fda-pah-therapy-tyvaso-dpipriority-review/ Iloprost （Ventavis®） 圖片來源：https:// www.4ventavis.com/hcp_ how_the_aad_system_works. html Treprostinil （Remodulin®） 圖片來源：https://www. remodulinpro.com/pump-options 一方面，Upravi ® 的給藥不受食物影響，且胃腸道副作用較少。使Upravi ® 更具吸引 力的是，其給藥頻率（每天 2 次）低於Orenitram®（每天3次），且不需要重新調整 劑量，除非病人連續3天未服藥。第二種給藥方法是吸入，treprostinil（Tyvaso®）和 iloprost（Ventavis®），分別通過專門設計的裝置給藥。吸入途徑的優點是藥物局部遞 送至肺血管系統，可減少全身副作用。值得一提的是，Tyvaso® 最近在2021年4月獲 得FDA批准用於治療與間質性肺病相關的肺動脈高壓，以提高運動能力。 WHO疾病狀況快速進展的功能性第III 級和第IV級病人，以及歐洲心臟／胸腔醫 學會分類中高危險組的病人，需經靜脈或皮下注射的prostacyclins。這類注射途徑給 藥的藥物對於進展為右心衰竭的病人尤為重要。Epoprostenol 是首選，因為即使在高 危險肺動脈高壓中，它也能降低3個月的死亡率。Treprostinil（Remodulin®），可以 使用幫浦系統連續皮下給藥。 Prostacyclins 的常見副作用是頭痛、噁心、潮紅、和低血壓。此外，由於 prostacyclins 類似物可以抑制血小板聚集，因此可能導致出血。使用treprostinil 和 selexipag時應檢查藥物交互作用。 Phosphodiesterase 5（PDE5）抑制劑 學名 商品名（中文名） 劑型 Sildenafil Citrate Revatio®（瑞肺得） 藥錠 目 前 臺 灣 只 有 sildenafil（Revatio®）。Sildenafil 禁 止 與 硝 酸 鹽 和soluble guanylate cyclase刺激劑同時使用，以避免過度血管舒張導致低血壓。在最後一劑 sildenafil 24小時後，應延遲使用任何的硝酸鹽。 vol.193．2021．12月 14 專題報導
Soluble guanylate cyclase 刺激劑 學名 商品名（中文名） 劑型 Riociguat Adempas®（愛定保肺） 藥錠 目前riociguat 是市場上唯一的藥物， 可以替代 PDE5 抑制劑，也是目前唯一被 FDA批准用於治療肺動脈高壓（第1類）和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（第4類）的 藥物。Riociguat 禁與 PDE5 抑制劑和硝酸鹽同時使用，以避免過度血管舒張導致低 血壓。因為吸煙顯著降低riociguat 濃度，吸煙者的riociguat 劑量需求會較高。若服 用制酸劑成分為氫氧化鋁或氫氧化鎂，需與riociguat 間隔至少1小時，以防止降低 riociguat 的濃度。 Endothelin 受體拮抗劑 學名 商品名 （中文名） 劑型 Ambrisentan Volibris®（肺博舒） 藥錠 Bosentan Tracleer®（全可利） Macitentan Opsumit®（傲朴舒） Macitentan Opsumit®（奧欣明） Endothelin 受體拮抗劑會減少血管收縮。這類藥物都是錠劑，通常與其他類別的 肺動脈高壓藥物聯合使用。最顯著的副作用是體液滯留，可導致周邊水腫，甚至肺水 腫。這類藥物也有顯著的藥物相互作用。 對於 WHO 功能分類II 級或III 級或歐洲心臟／歐洲胸腔醫學會中危肺動脈高壓病人， 建議合併2種口服藥物治療。但對於具有高死亡風險的WHO功能 IV級或歐洲心臟／歐 洲胸腔醫學會高危險性肺動脈高壓病人，應開始使用注射途徑的prostacyclins。對於治 療失敗的肺動脈高壓病人，建議進行肺或肺與心臟移植候選評估。 所有用於治療肺動脈高壓的藥物，都會引起低血壓，病人應注意這種副作用。對 於服用soluble guanylate cyclase 刺激劑或 endothelin 受體拮抗劑的病人，需要 採取避孕措施，因為這些藥物具有致畸胎作用。 結論 良好的服藥依從性和充足的藥物供應對肺動脈高壓病人極為重要，因為藥物可以 幫助病人保持日常活動，防止因疾病惡化而入院。對任何的失代償性肺動脈高壓徵兆 保持警惕。因肺動脈高壓用藥存在顯著的藥物相互作用，建議諮詢藥師以了解藥物治 療的任何變化，包括其他藥物添加、停用或其他疾病藥物的劑量調整。 15 台大醫網 Health Network 擁有健康知識‧豐富彩色人生 台大醫網 HEALTH NETWORK
兒童專欄 ◆ 臨床心理中心臨床心理師 陳嘉淳 自律從養成習慣開始 vol.193．2021．12月 16 為什麼想要孩子自律？ 家長們不妨靜下心思考，為什麼我 們希望孩子自律？自律有哪些好處？你 自己是自律的人嗎？那麼你通常如何計 劃、開始並且維持正向的好習慣？ 臨床經驗中，多數父母希望孩子自 律，無非是為了大人方便管教，節省重 複給指令的時間，並且希望說一次孩子 就做到，最多不要說超過三次（因為一 直講一樣的話讓人煩躁）。然而，若我 們對孩子的發展或是性格特質懷有錯誤 期待，也就免不了落入彼此無法互相理 解，並且時時上演親子衝突，最終上網 諮詢其他家長「我的孩子怎麼了？」或 許有少數家長能夠自省「我的教養方式 出了什麼問題？」。 自律與自我控制的大腦發展 處在這個物資豐盛的時代，能讓人 分心的事物太多，手機、電腦、電視、 遊戲機、玩具等有趣的事物唾手可得， 要孩子在眾多好玩、新奇、有趣的玩具 中，選擇寫作業、執行生活常規，培養 自律是非常不容易的事情。 研究文獻指出掌管注意力、衝動控 制、計畫、推理，以及「協調目標導向 行為」等高階運思能力的腦區－前額葉 皮質（prefrontal cortex）平均25歲才 會成熟；換句話說，前額葉猶如人體這 家公司的總執行長，相當於培養一個能 夠獨立思考、重要時刻做出正確判斷的 高階主管，至少需要25年的時間。也因 此，想要培養自律的孩子或是自律的習 慣，需要有這樣長期陪伴、長期奮鬥的 心理準備，陪伴孩子在人生中的不同時 刻，為自己做出更適合的選擇，並且持 之以恆的執行。 養成自律之前－計畫的能力 回到此時此刻，孩子們在家庭、學 校等社會環境中，透過學習累積不同經 驗；但是人有趨樂避苦的天性，尤其大 腦正在發育及尚未成熟的孩子們，更容 易在習慣還沒建立前，難以克制享樂的 衝動。 前 額 葉 皮 質 掌 管 的 執 行 功 能 （executive function），其中之一為「計 畫」的能力。研究文獻指出，有效的計 畫，包含設定目標、羅列出達成目標所 需的工作清單，並且執行每個步驟，直 到目標達成；同時也表示，兒童及青少 年計畫與組織的能力是相對不足的，但 會隨著大腦發展的成熟度而隨之進步。 然而，養成一個小習慣需要多少 時間？研究人員發現大約4歲的兒童就 能有簡單的計畫能力，雖然可能漏洞百 出，但透過嘗試與修正，可以在遊戲或 生活中達成小小的目標。相當於入幼稚 園小班之後，家長就可以觀察並教導孩 子如何計畫和達成簡單的生活常規，並 且儘量在每天的固定時段進行。例如將 一個工作任務分段拆解成不同步驟，並 逐步完成。舉例來說，想要孩子學會收 玩具的習慣，可以拆解成：（A）分類－ 與孩子一起討論，他想要依據玩具的顏 色、功能、還是其他方式分類。（B）視
17 台大醫網 Health Network 台大醫網 HEALTH NETWORK 擁有健康知識‧豐富彩色人生 覺提醒－根據孩子的能力，與之共同製 作分類標籤，學齡前的兒童善用圖卡、 照片等圖像化的提示，學齡的孩子則可 直接使用文字標籤。（C）收納－將玩 具根據討論的方式，放進分類好的箱子 裡。（D）回顧－帶領孩子回顧收納玩具 的好處，並強調此行為的「動機」，不僅 利己也利他；也就是說，把玩具收好， 可以幫助自己更快找到玩具，以及和家 人共同享有整齊的空間。 養成自律過程－強調行為動機 抓緊孩子自發完成工作任務的時 機，用力強調其行為背後的正向動機。 除了上述收玩具的例子，家長不妨再次 思考，我們期待孩子的生活規範中，背 後的目的及意義是什麼？例如：希望孩 子不要挑食，多吃蔬菜；當孩子勇敢嘗 試了一口他不喜歡的蔬菜之後，如果家 長的反應是「對嘛，你明明可以，幹嘛 不吃」，反而忽略了孩子的努力，此時可 以用力強調的動機「你為了健康，勇敢 地吃了蔬菜，我好佩服你！」或是，希 望孩子好好完成作業，當孩子完成作業 後，可以強調「你為了學到更多的知識、 學得更紮實，每天努力的練習，又辛苦 又不容易喔！」。 此舉的好處，是讓孩子知道自己行 動的目的和意義是什麼。當孩子意識到 自己的努力被看見，而且這樣的努力有 著利己利他的正向後果，相信一定更有 動力持續下去。 建立自律的過程還要多久？ 大家或許聽過一個都市傳說「21天 養成新習慣」。回顧這個說法的源頭， 是一位整形外科醫師的臨床觀察，他發 現截肢、整形等病人平均需要三週的時 間，適應及習慣自己的身體變化；卻因 此演變成養成習慣只要21天，不僅誤會 很大，也讓要養成新習慣的人壓力很大。 日後，Lally等學者的研究發現，習 慣的養成取決於這個目標的難易程度， 以及每個人不同的性格，每一天執行的 情境下，形成新的習慣「平均需要66 天」，而依據習慣大小從18天到254天 不等。 因此，家長必須拋棄「為什麼我 講了十幾次他都還不會」的信念。無論 講了幾次，孩子沒有做就等於零經驗， 因此在成長過程中的陪伴與實作經驗就 顯得十分重要，也會形塑孩子的大腦結 構。除此之外，Lally等學者也發現，過 程中有幾次沒做到、做不好，並不會打 斷形成習慣的歷程。我們和孩子都不是 機器，難保不會出錯，因此允許自己和 孩子偶有失誤、做不完整，然後一起看 看哪裡做得好、哪裡可以改進；避免太 快陷入「肯定是孩子懶惰、一定是我不 會教」等自我評價、攻擊和詆毀，不利 於親子關係的想法。相信持續的陪伴、 嘗試、透過學習累積經驗，都能發現孩 子的進步。 祝福每一位愛孩子的家長，在陪伴 孩子的過程中，能夠更有彈性的調整自 己和孩子相處的方式，即便無法自律也 沒關係，了解自己的需求和孩子的性格 特質更有利於彼此互相陪伴，走更長遠 的路。
◆ 小兒部主治醫師 陳倩儀 酒精對兒童的影響 從知道如何製酒以來，酒就一直存 在人類的飲食文化中，不論在東西方哪 個國家，小酌幾杯，或是以酒入料理， 都是日常生活的一部分。但這個人們習 以為常的存在，對未成年的兒童來說， 甚至是尚未出生的胎兒，都是危險的， 因為任何形式的酒精，對發育中的器 官，尤其是腦部，都是有傷害的。兒童 的腦部發育，實際上從胎兒開始，一直 到成人時期才算是發育完成，在這個時 期中如果攝取到酒精，都有能影響到腦 部的發育而造成影響，因此從胎兒時期 開始，到成年之前，都要注意酒精的攝 取問題。 胎兒酒精症候群 懷孕的婦女如果攝取到酒，酒精會 穿越胎盤進入胎兒，對任何階段的腦部 都會造成破壞，使結構受損、腦容量變 小，導致癲癇、發展遲緩、學習障礙、 人格異常、或過動症等等問題，稱之為 胎兒酒精症候群；目前沒有懷孕母親酒 精的安全攝取量建議，一般認為懷孕期 間的任何酒精攝取都可能對胎兒造成傷 害，因此從準備懷孕的那一刻起，準媽 媽就應該要小心不要攝取到酒精，包括 以酒入菜的食物。 哺乳媽媽的酒精攝取 因為酒精的分子很小而且水溶性 高，乳汁中酒精的濃度，會跟媽媽當時 血液中的酒精濃度差不多，所以當哺乳 媽媽喝了一大杯酒，血中酒精濃度升高 時，這些酒精也會跑到乳汁中，如果這 時哺乳，寶寶也會攝取到酒精，文獻上 有零星案例報告哺乳媽媽在大醉一場時 vol.193．2021．12月 18 兒童專欄
哺乳，寶寶也出現類似酒醉的一些不良 神經反應，例如煩躁不安、吸吮量減少 等問題；但如果媽媽喝了一般的飲酒量 （每公斤體重0.3克的酒精）後就哺乳， 有報告觀察到寶寶在當次哺乳量會較 少，睡眠時間也較短，但由於之後哺乳 及睡眠的次數相對會增加，所以比較總 哺乳量和總睡眠量都沒有減少；比較有 飲酒習慣和沒有飲酒習慣的哺乳媽媽的 寶寶之長期追蹤結果，雖然有一兩份文 獻報告可能會有一些動作發展或語言發 展較差情形，大部分報告顯示其神經發 展預後沒有太大的差別。 如果哺乳媽媽是在飲酒之後隔一 段時間，等酒精代謝完再哺餵，則乳汁 中跟血中酒精濃度一樣，寶寶就不會直 接攝取到酒精，而代謝速度和攝取的酒 精量與媽媽的體重有關，例如喝了一罐 350c.c. 的啤酒（約12克酒精）之後， 54 公斤的媽媽大約2.5 小時後會代謝 完，而82公斤的媽媽，大約2小時後乳 汁中就偵測不到酒精了；因此針對哺乳 媽媽的飲酒，大部分的建議都不是完全 的禁止，但會建議儘量避免，僅能適量 飲酒且不要馬上哺乳。目前臺灣兒科醫 學會的建議，母親應儘量不喝酒，喝酒 每天不宜超過每公斤0.5公克酒精；這 對60公斤體重的母親而言，大約相當於 2個罐裝啤酒；且喝酒後至少間隔2小 時以上，才餵哺母乳。另外臺灣傳統的 月子餐會用到米酒，在吃了含酒的麻油 雞之後，媽媽血液中的酒精濃度還是會 上升的，因此如果吃了這類月子餐，其 實還是跟喝了酒是一樣的建議，最好間 隔2∼2.5小時再餵奶。 兒童接觸含酒食物 雖然大部分家長不會刻意讓兒童飲 酒，但是其實市面上的含酒類食物很多， 像是臺灣人冬天愛吃的羊肉爐、麻油雞、 薑母鴨，或是西式餐廳中的紅酒燉牛肉， 甚至是連孩子都愛吃的甜點像是提拉米 蘇、蛋黃派、酒釀桂圓麵包等，其實都加 了酒在裡面，有些吃起來甚至還有酒味； 大部分家長可能以為，只要煮得時間久一 點，酒精就會被揮發掉，所以吃一點沒關 係，真的是這樣嗎？ 美國農業部曾發表過一項實驗結 果，他們測試幾個含酒料理烹煮之後的 殘留酒精濃度，結果發現，用85℃加酒 烹煮10分鐘之後的雞肉，有10∼60% 的酒精殘留，即使用同樣85℃的溫度加 酒烹煮長達2.5小時的紅酒燉牛肉，仍 會有4∼6%的酒精殘留，像是甜點加 上酒稍微用火焰槍烤個數十秒，更是有 高達78%的酒精殘留，因此讓兒童常 常吃這些含酒料理，實際上就是常常在 攝取某些量的酒精，對正在發育中的兒 童，可能會造成傷害。 所以一般在烹調含酒類料理時，會 建議家長在加入料理酒之前，先將孩子 那份取出，另外煮熟，大人吃的則可繼 續加入酒料理，或是乾脆不加酒，另外 用味道或作用相似的食物來取代酒的調 味，例如以檸檬汁取代白酒、以葡萄果 汁取代紅酒等，讓孩子也有機會一享美 食，而不會吃到對他有害的酒精。 19 台大醫網 Health Network 台大醫網 HEALTH NETWORK 擁有健康知識‧豐富彩色人生
誤食含酒精用品 從2020年SARS-CoV-2爆發全球大 疫情以來，使用含酒精的消毒用品便越來 越頻繁，漸漸也成了人們生活的一部分， 然而酒精乾洗手的普遍使用，也使得兒童 急診報告誤食的案例有增加的趨勢，酒精 濃度高達75%的消毒酒精，一旦誤食， 即使是大人，也可能會造成酒精急性中 毒，更何況是代謝功能比較差的兒童，因 此各國都陸續對家長發出警語，注意酒精 性乾洗手的存放。除了消毒酒精之外，其 實很多家用品也都含有酒精成分，例如玻 璃清潔液（10%）、刮鬍液（15∼80%） 和香水（25∼95%）等，過去也都有誤 食的案例報告，也都要注意不要讓兒童隨 意取得。 除了誤食問題之外，在各個入口 經常使用的噴灑性酒精，若使用不當也 常會造成問題；最直接的傷害就是不慎 噴到兒童的眼睛，會造成結膜的表皮損 傷，處理不當可能會造成永久性的視力 損傷，尤其是兒童的個子較矮，站在噴 頭的下面向上望，極容易噴到眼睛，家 長一定要特別注意。此外很多家長習慣 將玩具或用品先用酒精噴灑消毒後再給 寶寶使用，因為發展中的寶寶常常會把 東西放進嘴巴咬，若寶寶在酒精尚未完 全揮發的情況下就接觸到口腔，也會造 成誤食的風險，所以消毒之後一定要記 得放置一段時間風乾，才能給寶寶玩。 青少年飲酒問題 逢年過節，熱鬧的家人團聚時， 很多家長可能覺得讓個頭已經開始長高 的青少年，喝個一兩口酒作為轉大人的 開始沒什麼關係，但實際上這個時期的 青少年若開始飲酒，會造成注意力不集 中，人格個性發展異常，不僅直接影響 學習能力及表現，而且可能會造成中樞 神經的傷害，甚至提高以後失智風險； 且有研究顯示，未成年人越早接觸酒 精，日後對酒精成癮的機率就越高，甚 至可能高達4倍之多，這喝一口的代價 對青少年來說，實在是太大了。 在臺灣青少年飲酒是一個越來越 需要重視的問題，衛福部國健署公布的 106年度高中、高職、五專學生的健康 行為調查報告中便發現，已經有72.7% 的人曾經喝過酒，有25.2%的人在過去 30天內喝過酒，而在107年度針對國中 學生的調查，已經有超過一半（52.2 %） 的學生曾經喝過酒，且在過去30天內， 有喝酒的百分比超過一成（14.5 %），其 中男生的比例高於女生，甚至有9.4%的 學生曾經喝醉，因為飲酒而打架、起衝 突的百分比更達2.7%，而且這些國中生 通常取得酒的方式，以爸媽、兄弟姐妹 或其他家人給的占最多，超過五成（54.6 %），國內未成年飲酒的問題日益嚴重， 家長不可不慎。 酒精對未成年的兒童來說，從胎兒 到青少年時期，都可能造成腦部傷害， 應該要儘量避免，除了不要直接接觸酒 類飲品，含有酒精的料理和甜點也要注 意，另外對消毒使用的酒精或含酒精的 用品，也要注意管理及使用方式，減少 誤食或不當使用的風險。 vol.193．2021．12月 20 兒童專欄
◆ 護理部護理長 林思晴 小兒胃鏡檢查 內視鏡最早相傳是西元前 460∼375年， 希臘時期名醫希波克拉底（Hippocrates）發 明內管窺器觀察直腸，西元868年，一位吞劍 表演者吞下硬式胃鏡，這是人類史上首次內視 鏡成功進入消化道。經過持續改良，電子內視 鏡（video endoscope）在1990年代問世， 可呈現影像於螢幕上，方便教學以及與助手共 同進行診療。隨著早期診治的需求，影像強化 的技術也持續發展，並實際運用於臨床診療。 消化道內視鏡檢查是利用一條光纖的電子內視 鏡，從受檢者的口咽、食道、胃及部分的十二 指腸做內部黏膜的影像學觀察，或者從受檢者 的肛門插入，做全大腸部黏膜的影像學觀察。 上消化道內視鏡檢查俗稱為胃鏡檢查，下消化 道內視鏡檢查俗稱為大腸鏡檢查，它是一種侵 入性檢查，基本上檢查是相當安全，但若操作 不慎或不適當，也可能會造成受檢者不必要的 傷害，輕者如咽喉疼痛、腹部脹痛，嚴重可能 穿孔、出血、吸入性肺炎等。所以，上消化道 內視鏡檢查的每一個步驟都必須非常小心。 小兒胃鏡檢查適應症及禁忌 胃鏡檢查的適應症分為診斷性及治療性 二個方向。診斷性檢查主要幫助於消化道出 血、上腹疼痛與嘔吐的病童做鑑別診斷；治療 性胃鏡常見於異物的移除、食道靜脈瘤結紮或 硬化的治療、食道狹窄之擴張、上消化道出血 之止血，甚或利用內視鏡做胃造口、處理嬰幼 兒的胃食道逆流。小兒胃鏡檢查的禁忌為呼吸 窘迫之病童，因麻醉有呼吸抑制之風險；此 外，有消化道穿孔之可能及消化道阻塞者、急 性腹膜炎者，也不宜做胃鏡檢查，以免有胃穿 孔之風險。 小兒胃鏡檢查前、後注意事項 ● 檢查前注意事項包括： （1） 說明接受檢查之目的。 （2） 簽署檢查、切片、自費耗材等同意書。 （3） 評估病童有無特殊疾病病史（特別是心肺 疾病、呼吸道疾病、中風、出血者）、目 前用藥情形及藥物過敏病史（檢查前一 週需遵照醫師指示暫停服用抗凝血劑）。 （4） 第一天住院，會執行常規抽血檢查，並 在身上留置一軟針，晚上午夜12點開始 禁食（護理師會再次跟病人及家屬說明 時間），並給予點滴補充水分營養。 （5） 詢問以前是否接受消化道內視鏡檢查。 （6） 參考血液、生化報告。 （7） 需禁食6至8小時，目的是為了讓胃達 到淨空的狀態，檢查時醫師才不至於遺 漏重要病灶，也可減少操作胃鏡時，食 物逆流嘔吐進入肺部。 （8） 檢查當天糖尿病患者請勿服用降血糖藥 物或注射胰島素。其他必要之藥物，請 提前至早上5點前服用。 （9） 請穿著寬鬆衣服。 （10） 若有塗口紅、指甲油者，請擦拭乾淨。 （11） 送檢前排空膀胱，取下眼鏡及活動假 牙。由傳送以推床送至內視鏡室。 ● 檢查後注意事項包括： （1） 麻醉者須等到清醒後，喝少許開水後無 不良反應（如：嘔吐），再予進食以免將 液體吸入肺內。 （2） 進行止血治療者，依醫囑暫時禁食。 （3） 檢查後喉頭偶會有疼痛不適，感覺應2 ∼3天即會消失，可以生理食鹽水漱口， 減輕不適感。 （4） 若在檢查後發生持續嚴重腹痛、腹部持 續異常脹大、嘔吐、發燒、吞嚥困難、 嚴重喉嚨痛，儘快告知醫護人員。 21 台大醫網 Health Network 台大醫網 HEALTH NETWORK 擁有健康知識‧豐富彩色人生
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