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B型肝炎的治療

摘自內科部 蘇東弘主治醫師演講簡報(102.3) 

  
病毒性肝炎的肝癌三部曲

  • 肝炎→肝硬化→肝癌

  • 肝炎:B型肝炎帶原率:17.3%; C型肝炎帶原率:4.4%

  • 肝硬化:台灣十大死因第八位;每年5000人死亡

  • 肝癌:癌症十大死因第二位;每年7000人死亡

 
國人每年因肝病而死亡者

肝癌約七千人;肝硬化約五千人;肝炎及其他約一千人,即每45分鐘至少有一人死於肝病

 
病毒性肝炎之血清學判讀

  • HBsAg:急性B型肝炎或慢性帶原;

  • Anti-HBs:有抵抗力 

  • HBeAg:病毒量高、傳染力強;

  • Anti-HBe:病毒量低、傳染力弱;突變株

  • IgM anti-HBc :急性肝炎或慢性肝炎急性發作;

  • gG anti-HBc:曾得過B型肝炎

e抗原 (HBeAg)

  • 當B型肝炎病毒進入到人體時,病毒即會在人體內進行複製、繁殖,這時B型肝炎病毒會分泌一種蛋白質,稱為e抗原 (HBeAg)

  • e抗原可以說是病毒活性及傳染力的指標。當e抗原呈陽性反應,表示B型肝炎病毒活性較強,HBV DNA (B型肝炎病毒濃度)通常也較高。

e抗體 (anti-HBe)

  • 人體內產生對抗e抗原的抗體,就是e抗體

  • e抗體呈陽性,通常表示病毒的活性已經減低,人體內B型肝炎病毒的濃度也比較低。通常此時肝發炎的情況較不明顯,同時傳染性也比較低。

表面抗原 (HBsAg)

  • B型肝炎帶原者就是指帶「表面抗原」,目前可以用定量的方式檢測表面抗原

  • 反應出肝細胞內被感染及病毒複製的情況

  • 臨床運用:
    1.可以反應出病毒量。2.預測治療的效果(長效型干擾素)。3.可以預測表面抗原消失。4.在低病毒量的病人可以預測肝癌的發生

病毒量(HBV DNA)

  1. 直接代表病毒複製的情形。

  2. 隨著感染的時間,會有自然的變化。
    即免疫耐受期、免疫清除期、不活動期、再活化期等。

  3. 高病毒量,長期肝硬化、肝癌的風險較高。

  4. 目前高病毒量的定義:e抗原陽性: >20,000 IU/mL ; e抗原陰性:> 2,000 IU/mL。

  5. 藥物治療的短期目標

 
「不活動的帶原者」,是什麼意思?

  1. 目前HBsAg表面抗原陽性,HBeAg陰性,肝功能正常。

  2. 肝炎發作、肝纖維化或肝硬化的危險降低。

  3. 將來有較高的機會清除病毒,成為非帶原者。

  4. 仍要定期追蹤肝功能及腹部超音波。

 
曾經感染過B型肝炎,但現在好了,是什麼意思?

  1. 恭喜!目前的HBsAg表面抗原已消失,具有IgG anti-HBc核心抗體,可能有anti-HBs表面抗體。

  2. 肝炎、纖維化、肝硬化或肝癌的機會很低。

  3. 定期追蹤仍是愛肝的不二法門。

 
誰需要積極接受治療

  • 慢性B型肝炎:

    • 1. ALT 數值超過正常值上限2倍;

    • 2. HBV DNA ≧2000 IU/mL

  • 代償良好之活動性肝硬化

  • 代償失調之活動性肝硬化

  • 40歲以上且肝切片顯示有顯著肝纖維化

 
誰需要口服抗病毒藥物預防肝炎復發?

  1. 器官 (肝臟) 移植前後。

  2. 接受免疫抑制劑或化學藥物治療

慢性B型肝炎的治療

治療藥物  治療成效
長效或傳統干擾素 V
口服抗病毒藥物  V
保肝片 X
中草藥 X
針灸 X
保健食品(蜆精、五味子) X

 
  全民健保慢性B型肝炎藥物治療建議流程~1

全民健保慢性B型肝炎藥物治療建議流程~2

  • 肝硬化患者
  • HBsAg (+) ≧ 6個月
  • HBV DNA ≧2000 IU/mL
  • 合併肝硬化
    • 肝切片 Metavir F4 或 Ishak ≧5
    • 或 超音波診斷為肝硬化併脾腫大
    • 或 超音波診斷為肝硬化併胃、食道靜脈瘤
  • 可長期使用口服抗病毒藥


慢性B型肝炎之治療目標

  • 清除/壓抑病毒:減少致病原;減少傳染性

  • 減少肝發炎壞死:肝炎緩解 (逆轉肝纖維化);預防肝衰竭

  • 遏止病程進展:減少急性發作,肝硬化和肝細胞癌

  • 改善存活率

 
慢性B型肝炎的治療藥物

口服抗病毒藥物:

  • 干安能 (Zeffix / lamivudine / 100mg) 。

  • 干適能 (Hepsera / adefovir /10mg)

  • 貝樂克 (Baraclude / entecavir / 0.5mg與1mg)

  • 喜必福 (Sebivo / telbivudine / 600mg)

  • 惠立妥 (Viread / tenofovir / 300mg)

注射藥物干擾素:

  • 傳統型干擾素 (interferon)

  • 長效型干擾素 (Pegasys/peginterferon)

 
口服藥物治療時需注意

  • 口服抗病毒藥物幾乎沒有副作用。

    • 干適能、惠立妥 : 追蹤腎臟功能

    • 喜必福 : 追蹤肌肉酵素

  • 貝樂克 : 空腹使用(飯前或飯後兩小時)

  • 今日忘了服藥,隔日仍服用一顆,不用補劑量。

  • 不可擅自更改藥物劑量或停藥。

  • 治療期間不可受孕或使對方懷孕(喜必福、惠立妥除外)。

長效型干擾素

  • 保存:需放置於冰箱(2-8℃)

  • 注射方式:皮下注射。

  • 注射部位:須輪流注射、每週固定一天注射

  
干擾素和口服抗病毒劑治療之比較 

  干擾素  口服抗病毒劑
優點
  • 療程固定
  • 無抗藥株
  • 反應較持久
  • 表面抗原消失 3%
  • 價格較便宜
  • 副作用少
  • 使用方便
  • 表面抗原消失 機會低
缺點
  • 副作用較多
  • 價格較高
  • 皮下注射
  • 需長期治療
  • 長期用可能有抗藥性
  • 反應較不持久

 
治療中的監測

反應指標

生化學:ALT (GPT) 回復正常
病毒學:病毒HBV DNA消失
血清學:HBeAg消失,HBsAg消失
組織學:發炎壞死指數改善、纖維組織逆轉

註:干擾素治療之e抗原轉換可減少肝硬化、肝癌
大多數患者需接受長期抗病毒治療

 
如何處理干安能抗藥性

  • 換藥:貝樂克 (每日一毫克);干擾素

  • 加藥:干安能加干適能
    產生干安能抗藥性之處理 1---加上干適能合併治療
    產生干安能抗藥性之處理 2---換成貝樂克1mg單一治療

 
全民健康保險慢性B型肝炎抗藥性病毒治療建議流程~3

  • 抗藥性:治療中病毒量與最低點相比增加10倍

    • 干安能加干適能合併使用36個月。

    • 貝樂克1mg 36個月。

    • 干擾素12個月

 
B型肝炎的治療目標

  • e抗原陽性者:ALT正常、HBV-DNA消失、e抗原轉為陰性,出現e抗體

  • e抗原陰性者:ALT恢復正常、HBV-DNA消失、表面抗原(HBsAg)消失、通常需要長期治療

慢性B型肝炎之治療指標

  • 短、中期指標:1.抑制、清除病毒;2.e抗原消失、e抗體出現;3.s抗原消失;4.減少肝發炎壞死

  • 長期指標:1.遏止病程進展;2.減少肝硬化和肝細胞癌;3.改善存活率

何時可以考慮停藥?

  • 口服抗病毒藥物

    • e抗原陽性的B型肝炎帶原者:1.e抗原消失、產生e抗體(e抗原陰轉);2.連續兩次檢驗(間隔六個月)測不到HBV-DNA

    • e抗原陰性的B型肝炎帶原者:連續三次檢驗(間隔六個月)測不到HBV-DNA 

  • 干擾素

    • e抗原陽性建議治療半年(健保)/ 一年

    • e抗原陰性建議治療一年

停藥之後....... 仍要繼續追蹤

  • 口服藥:(可能)病毒復發

  • 干擾素:仍會有持續的療效

  • 停藥後仍要繼續追蹤

 
全民健康保險慢性B型肝炎治療建議流程~4

  • 1. 第二次治療 (復發,包括抗藥株)

    • 第一次使用干擾素→ 口服藥或干擾素

    • 第一次使用口服藥→ 干擾素或口服藥

  • 2.治療結束後追蹤過程中發生肝功能代償失調,宜馬上使用口服藥

 
肝炎患者平常生活該注意

  1. 規律的生活、注意充分休息與睡眠。

  2. 保持心情輕鬆、維持固定的運動習慣。

  3. 定期接受追蹤檢查。

  4. 請勿服用偏方、中草藥、健康食品。

  5. 請勿酗酒及抽煙。

  6. 避免不必要的打針、刺青、穿耳洞、也不要與人共用針頭、針筒、牙刷及刮鬍刀。

  7. 不要注射毒品、不要多重性伴侶

 
結論及未來方向

  1. 慢性B型肝炎之治療仍有努力的空間。

  2. 減少抗藥性發生是當前治療之重點。

  3. 針對干安能抗藥性,可考慮加上干適能、換成貝樂克、或改為注射干擾素。

  4. 發展更有效的口服抗病毒藥物和免疫調節劑。

  5. 合併療法是未來努力的方向,但最佳之處方尚待發掘。

  6. 依宿主、病毒和肝病狀況訂做個人化療法

** 本講座有錄製影音檔 : B型肝炎藥物治療 敬請參考