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慢性B型肝炎的診斷與治療

摘自 內科部主治醫師劉俊人演講簡報(2010.5.17) 

 

因肝病而死亡

國人每年因肝病而死亡者:肝癌約七千人、肝硬化約四千人、肝炎及其他約一千人;合計:一萬二千人。 

保肝十大守則:

  • 不嫖妓、

  • 不抽煙、不喝酒、

  • 不要注射毒品

  • 避免輸血、打針、針灸、刺青、穿耳洞、紋眉、共用牙刷、括鬍刀。

  • 多吃蔬菜水果

  • 少吃油膩的東西

  • 注意飲水飲食衛生

  • 不亂服藥

  • 疫苗接種

  • 不吃含黃麴毒素的食物

 

如何知道有無肝病 

肝病檢查有 : 肝功能檢查、B型肝炎檢驗、C型肝炎檢驗、甲種胎兒蛋白、腹部超音波

 

B型肝炎的抗原抗體系統 

  • HBsAg (B型肝炎表面抗原)、
  • Anti-HBs (B型肝炎表面抗體)、
  • Anti-HBc (B型肝炎核心抗體)、
  • HBeAg (B型肝炎e抗原)、
  • Anti-HBe (B型肝炎e抗體)

 

B型肝炎之血清學診斷意義

1. HBsAg 急性B型肝炎或慢性帶原
2. Anti-HBs 有抵抗力
3. HBeAg 病毒量高、傳染力強
4. Anti-HBe 病毒量低、傳染力弱;突變株
5. Anti-HBc (IgM) 急性肝炎或慢性肝炎急性發作
6. Anti-HBc (IgG) 曾得過B型肝炎
7. Anti-HBs 已痊癒
8. HBsAg 處於帶原狀態

 

肝病三部曲 

慢性肝炎  -> 肝硬化 -> 肝細胞癌

 

慢性B型肝炎之治療目標 

  1. 清除/壓抑病毒:減少致病原、減少傳染性

  2. 減少肝發炎壞死:肝炎緩解、預防肝衰竭

  3. 遏止病程進展:減少急性發作、肝硬化和肝細胞癌

  4. 改善存活率

  

需積極接受治療者 

  1. HBe抗原陽性之慢性B型肝炎:ALT >= 2倍正常值上限

  2. HBe抗原陰性之慢性B型肝炎:HBV DNA陽性且ALT >= 2倍正常值上限

  3. 代償良好之活動性肝硬化

  4. 代償失調之活動性肝硬化

  5. 40歲以上且肝切片顯示有顯著肝纖維化

  6. 器官 (肝臟) 移植前後

  7. 接受免疫抑制劑或化學藥物治療

 

慢性B型肝炎之治療

  • 1.傳統型干擾素    2.長效型干擾素:佩格西施(Pegasys)

  • 3.干安能 (lamivudine)  4.干適能 (adefovir dipivoxil)  5.貝樂克 (entecavir)    
    6.喜必福 (telbivudine)

  • 7.Tenofovir (歐美國家使用)

效果 :

  1. 抗病毒治療可造成肝纖維化之逆轉

  2. 針對重度肝纖維化及早期肝硬化患者長期使用干安能可減少肝病進展


打針或吃藥 ? 如何選擇?

干擾素和口服抗病毒劑治療之比較

  干擾素  口服抗病毒劑
優點  療程固定  價格較便宜
無抗藥株  副作用少
反應較持久  口服使用
缺點  副作用多  需長期治療
價格較高  長期使用後有抗藥性 
皮下注射  反應較不持久

  

干擾素療法

  1. 療效 30-40% ,復發率 5-10%

  2. 較無療效:病毒量高、ALT低的情況

  3. 無療效:在免疫耐受期間

  4. 長期效果:減少肝硬化和肝癌

  5. 副作用:常見,但多可忍受

  6. 宜選擇合適患者治療

有助干擾素療效之因素

  1. 低HBV病毒濃度

  2. 病毒基因型B

  3. 高ALT值和高肝炎活性

  4. 未使用免疫抑制劑

  5. 成年期感染

  6. 新近感染

  7. e抗原陽性,無D型肝炎感染

  8. 女性

  

口服抗病毒療法

  1. 對HBe抗原陽性和陰性患者均有效

  2. HBe抗原轉換率與治療前ALT值有關

  3. 長期使用易有抗藥性,抗藥性和治療期間有關,少數會發生急性發作甚至肝衰竭。合併療法可減少抗藥性。

  4. 只能抑制病毒,無法根除cccDNA,停藥後易復發。目前建議長期治療以避免復發

  5. 長期影響尚待觀察

 

打針或吃藥之選擇方式

適用干擾素的情況 口服藥選擇方式
  • 基因型B、

  • 病毒量低、

  • ALT高、

  • 無其他嚴重疾病、

  • 希望療程固定者、

  • 不希望發生抗藥性、

  • 考量結婚懷孕

  • 藥效強度:貝樂克與喜必福最強

  • 抗藥性機會:貝樂克最低

  • 藥費:干安能與喜必福最低

  • 安全性

  • 考量懷孕:喜必福可使用於孕婦


慢性B型肝炎的治療參考準則

  • 預期治療目標之影響因素:急性或慢性病況、肝發炎指數、有無肝硬化、得病期間情況

  • 治療副作用能否承受

  • 健保給付之外費用能否負擔

  • 病人及家屬之支持配合度

 

結  論

  1. 慢性B型肝炎之治療仍有努力的空間

  2. 減少抗藥性發生是治療之重點

  3. 發展更有效的口服抗病毒藥物和免疫調節劑

  4. 合併療法是未來努力的方向,但最佳之處方尚待發掘

  5. 依宿主、病毒和肝病狀況訂做個人化療法