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肝硬化

摘自內科部 梁耀龍醫師演講簡報(97年11月)
內科部
蘇東弘醫師 修訂(2013年11月)   

  
一、什麼是肝硬化
    正常的肝臟,表面是平滑的,摸起來是軟的。一旦持續性的肝炎會導致肝細胞破壞而死亡,當發炎太厲害時,超過它的修復能力,肝臟本身會用纖維組織來修補,並包圍再生的肝細胞形成小結節,因此肝臟變硬、變小,嚴重時,肝的表面凹凸不平有如苦瓜,就形成了肝硬化。 

二、什麼原因會造成肝硬化

  1. 病毒性肝炎後肝硬化:反覆持續性的慢性肝炎後會發生肝硬化。台灣最常見的是:B型肝炎、C型肝炎。

  2. 酒精性肝硬化:長期及大量飲酒導致肝硬化。

  3. 非酒精性脂肪肝後肝硬化:長期性脂肪肝導致肝炎後形成肝硬化。

  4. 代謝性肝硬化:例如:鐵代謝障礙之血鐵質沉積症、銅代謝障礙之威爾森氏病(Wilson Disease)..等。

  5. 心源性肝硬化:慢性充血性心衰竭,特別是右心衰竭,從肝臟流向心臟的血液受阻,使大量血液瘀積於肝臟內,造成肝臟缺氧,肝細胞變性、肝纖維化產生導致。

  6. 膽汁性肝硬化:肝細胞會分泌膽汁,若肝內之膽道受阻,膽汁便會淤積於肝臟內,造成肝細胞的破壞,終致肝硬化。例如:膽道閉鎖。

  7. 寄生蟲性肝硬化:尤其是血吸蟲感染,蟲體在肝內成熟後形成肝內結節及纖維化,導致肝硬化。

  8. 藥物性肝硬化:長期使用各種藥物及工業毒物會造成中毒性肝炎,也會導致肝硬化。

 
三、症狀

(一)肝硬化早期症狀

    似感冒、軟弱、疲倦無力、厭食、消化不良,有時會合併腸胃道的問題如:便秘、腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐及伴隨右上腹部疼痛。

(二)肝硬化晚期症狀

    肝硬化會造成門脈高壓,導致腹水、黃疸、下肢水腫、腹壁靜脈曲張、胃及食道靜脈曲張出血、蜘蛛狀血管瘤(俗稱蜘蛛痣)、有時也會有紅斑(或稱硃砂掌或肝掌)、肝性腦病變(俗稱肝昏迷)、腹水併發自發性腹膜炎、最後併發肝細胞癌。

 
四、肝硬化的診斷指標

(一)肝功能檢查:

  1. 抽血檢查:不少早期肝硬化的病患其肝功能檢查是正常的。但肝功能正常並不能排除肝硬化的可能性。一般而言,臨床上常用來評估肝功能的指標包括:白蛋白(albumin)、凝血酶原時間(PT)、膽紅素(Bilirubin)、轉胺基酶(AST及ALT)。白蛋白、凝血酶原時間、膽紅素,分別代表肝細胞合成及代謝能力,轉胺基酶代表肝細胞發炎壞死的程度。 

  2. Child-Pugh score:是利用臨床病人是否有肝昏迷、腹水,加上白蛋白、凝血酶原時間、膽紅素等三項的檢驗結果算出來的肝功能指標,總分:5-6分為A級,7-9分為B級,10-15分為C級。可以精確地評估病患的肝功能狀態,是一個非常有用的指標。

    Child-Pugh score 如下表:

    分數
    膽紅素(mg/dl) 白蛋白(g/dl) 凝血酶原時間延長秒數 (sec) 肝昏迷(grade) 腹水 
    1 < 2 > 3.5 1- 4 None None
    2 2-3 2.8-3.5  4-6 1-2 Mild
    3 > 3 < 2.8 > 6 3-4 Severe

(二)觸診:

    肝硬化較嚴重時,可能肝臟縮小、脾臟腫大,醫師觸診若發現肝臟觸摸起來變硬,就可以斷定肝臟有硬化。

(三)腹部超音波檢查:

   80~90%的肝硬化都可在超音波下「原形畢露」。超音波檢查簡單方便,而且不具侵襲性可以說是診斷肝硬化最有力的工具。

(四)胃鏡檢查:

    透過胃鏡檢查若發現食道或胃有靜脈曲張(俗稱靜脈瘤),就有可能懷疑是肝硬化所引起。

(五)肝纖維化掃描(FibroScan):

   利用超音波的原理來檢測肝硬化程度,目前被認為是取代肝穿刺的最佳非侵入性檢查。

(六)肝穿刺:

    利用超音波導引下使用細針穿過皮膚取一點肝組織做病理切片檢查稱之。這是目前最直接而又能正確診斷肝硬化的方法,但缺點是具有侵入性,而且極少數病例予肝穿刺後可能會發生出血現象必須小心觀察。

(七)腹腔鏡檢查:

   可以直接觀察肝臟表面是否平滑或是凹凸不平,據此可以判斷有無肝硬化的情形發生,並且可以經由腹腔鏡觀察下進行肝穿刺來獲取肝臟組織進行病理檢查。缺點:病人會有一點痛苦,而且檢查費時,因為較具侵入性,而且現在腹部超音波檢查非常普遍方便,故目前很少單獨為診斷肝硬化而做腹腔鏡檢查。

    肝功能檢查最重要的是探討肝硬化的成因,找出真正的原因可以針對它加以矯正或治療,往往可以防止或減緩肝硬化的惡化。有助於病患的存活。

 
五、肝硬化常見的併發症及其治療

(一)食道或胃靜脈瘤曲張:

   在胃和小腸消化吸收的養分,會經由一條稱為「肝門靜脈」的血管流入肝臟。而食道靜脈瘤曲張,乃是由於肝硬化之故,使得血流阻力增加,肝門靜脈壓力上升,回流的血流為了尋找出路,乃回堵至食道的靜脈,使其產生曲張。

--食道靜脈瘤為什麼會破裂出血?

    食道靜脈瘤破裂跟血管壓力升高或血流增加有密切關係,但這些現象通常是沒有感覺的。因此食道靜脈瘤破裂常常是沒有預兆的,有些人一早起來口吐鮮血,或者是吃飽飯後突然出血。食道靜脈瘤多半在食道下方三分之一,因為位置很接近胃,比較容易受到胃酸的侵蝕。此外,如果吞嚥的食物咀嚼不完全,也可能會和食道摩擦造成食道靜脈瘤破裂。

--在藥物方面,例如治療關節炎的藥物容易導致胃潰瘍出血;吞服某些感冒藥或消炎藥時如果沒有飲用足夠的水分,藥丸停留在食道下方,容易造成食道靜脈瘤破裂。此外,某些中藥草藥可能含有抗凝血成分,讓血液無法凝固,可能造成食道靜脈瘤大量出血。

--治療方法

  1. 非手術療法:止血

    (1)使用血管收縮劑Vasopression、血管加壓素Terlipressin、體抑素Somatostatin 來治療出血。 

    (2)「內視鏡食道靜脈曲張結紮術」或「經內視鏡注射血管黏著劑治療術」,這兩種方法各有優缺點,靜脈瘤結紮的方式,需時較久,但副作用較小,危險性低。而血管黏著劑治療副作用較大,危險性稍高,但病人較無痛苦。 

    (3)經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS),在肝內的肝靜脈與肝門靜脈間置入內支架,以降低肝門靜脈壓力。

  2. 手術療法

    (1)「門脈分流術」,意即疏通門靜脈血流以減輕門脈壓及食道靜脈曲張出血。

    (2)「直接阻斷胃食道靜脈血流」,達直接止血的功效。

    雖然這些人工分流手術可以成功控制出血但僅適用予肝功能Child-A或B級的病患。

 
(二)肝性腦病變,俗稱「肝昏迷」

    當肝臟失去代償能力時,會因為解毒作用喪失而導致肝臟嚴重受損,引起蛋白質代謝異常,使血中氨值(NH3)增加,引發意識改變稱之;或病人因急性或慢性肝病引起的神經精神症狀統稱為「肝性腦病變」,俗稱「肝昏迷」。那些人容易產生「肝昏迷」?常見於末期肝癌、嚴重的肝硬化、或猛爆性肝衰竭的病人。 

--在「肝性腦病變」就其嚴重程度分為四個等級:

第一級:出現意識輕微混亂、情緒改變、心智功能輕 微障礙及注意力較無法集中。

第二級:稍為嗜睡、對人事物錯亂顛倒、人格改變或行為不適當。

第三級:意識混淆、重度嗜睡、到半木僵狀態(semi-stuporous),但對痛覺仍有反應。

第四級:完全昏迷,對痛覺失去反應。

--「肝性腦病變」,重要的臨床表徵 :

(1)行為改變:行為改變的程度可參考前一段所區分的四個等級。

(2)肌肉攣搐(Asterix) :指的是「肝性腦病變」特有的拍打性顫抖(flapping tremor),也就是雙手伸直,腕關節用力向上變曲,手指分開有顫抖的情形。不過這個現象並非「肝性腦病變」的專利,肺功能不全、尿毒症、鬱血性心衰竭、安眠藥及鎮定劑過量、血糖過低、 血鉀過低也會引起肌肉攣搐。 

(3)腦電波異常:會顯示出典型,但非特異型的慢波型式。 

--「肝性腦病變」的誘發因素

(1)上消化道出血:誘發「肝昏迷」的機轉包括:

a.腸胃道中積存的血塊提供了產氨的原料。

b.血量不足後,腦、肝及腎功能均不全。

c.休克及低血壓也造成意識型態惡化。

d.由於細菌及胃酸中尿素分解酶的作用,漸進性氮血症可以導致血氨上升。

e.接受輸血,也會增加血氨量。

(2)細菌感染:肝硬化病人抵抗力差容易受到細菌感染,細菌一感染,體內氨增多,而感染易合併脫水、缺氧、休克以及發燒,均可增強氨之毒性,引起肝昏迷。

(3)便秘:正常人一、二天沒大便對身體沒有多大妨礙,但肝硬化病人如果便秘,細菌在大腸道作怪,氨氣大增,腸道氨之排泄減少,並增加含氮產物之製造及吸收,可增強氨之毒性,腦袋瓜很快就迷糊了。

(4)服用安眠藥:肝臟對藥物代謝、解毒功能變差,肝不好的人服用安眠藥,很可能就昏迷不醒,誘發「肝昏迷」。當肝硬化病患有夜晚失眠之時,必須把第一級「肝性腦病變」列入考慮,此時服安眠藥會加重肝昏迷,千萬不可以擅自服用安眠藥。

(5)吃高蛋白食物:「初期」肝硬化病人應該多吃高蛋白食物,以維持肝臟生理機能;但肝硬化非常嚴重、肝功能失調時,必須低蛋白飲食,如果大魚大肉毫無節制,過多的蛋白質代謝後變成氨,就容易引起肝昏迷。

(6)使用利尿劑:利尿劑使用多,脫水太快,使腎臟加速製造氨,或是血液中鉀離子過低,使氨容易進入腦中,也會引起肝昏迷。 

--肝昏迷的治療 

臨床上常可以測到血中氨值的升高。治療上,可以給予Lactulose,可以增加大便氨的排泄並減少其吸收,因而降低血中氨的濃度。另外也可以使用Neomycin,似乎可以減少產氨的腸內菌,但可能有腎或耳朵的毒性,使用上必須小心。另外要排除誘發肝昏迷的原因。

(三)腹水/下肢水腫 

  1. 什麼是「腹水」?正常人腹腔內約有30c.c.的腹水,用來潤滑腹部內所有的器官,當腹水量擴增至約100c.c.時腹部超音波始能偵測出來。
  2. 什麼原因會引起腹水?腹水的產生乃因肝門靜脈壓力上升以及血中白蛋白濃度太低等因素所造成的。血液中的白蛋白不足、血液的滲透壓減少,水分就會從血管中跑到腹腔形成腹水。肝門靜脈壓力升高,會將血管內的水分壓向外。血管內的水份就這樣被逼到腹腔,聚集多了就形成所謂的「腹水」。
  3. 治療腹水的方法:
  1. 臥床休息:可以減少交感神經興奮度增加腎臟血流以利排尿。

  2. 限制鹽份的攝取:低鈉飲食常常是有效控制腹水的方法,最好限制每日鈉的攝取量少於2克(鹽5克)。

  3. 使用利尿劑:最常用的利尿劑是Spironolactone(Aldactone)及Furosemide(Lasix)。不過要注意電解質是否有改變。

  4. 腹腔穿刺抽取腹水術(paracentesis):可減輕腹脹所造成的不適,每次抽取最多可到達4~6公升的腹水,不過再抽取的時候也必須補充Albumin以減少可能的合併症的發生,包括低血壓及腎功能惡化等。

  5. 作「經頸靜脈肝內門體靜脈分流術」(Transjunular Intrahepatic Portosys-temic Shunt,TIPS),就是在肝臟中的門靜脈與肝靜脈之間製造一個分流的支架使門靜脈的壓力和腹水量減少。雖然作TIPS可能使腹水問題獲得控制並減輕病人的不適,但是對病人的存活率卻沒有太大幫助。缺點是:此管子有可能會塞住,且增加肝昏迷的風險所以最終目標還是得考慮進行肝移植手術。 

(四)自發性細菌性腹膜炎(Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP) 

    引起腹水感染的主要致病機轉可能是病人免疫功能缺乏、腸黏膜滲透性增加、腸內細菌過度生長及網狀內皮系統吞噬細胞的活性降低,而使腹水內發生細菌生長造成發炎,發炎情況往往不容易控制而引起細菌性腹膜炎,臨床上可見到發燒、腹部疼痛等現象。臨床診斷主要是依據「腹水的分析」,特別是白血球數目及細菌培養來判斷。 

--自發性細菌性腹膜炎抗生素經驗療法:

    目前較常使用的抗生素為 Cefotaxime 五到七天療程 。

(五)肝癌:

   無論是B型肝炎或C型肝炎所引起的肝硬化,每年約有5%的病人會長肝癌,終其一生,約有三分之一的機會會發生肝癌。

    肝硬化早期並不會有症狀,到了末期才會有體重減輕、黃疸、腹脹、腹水等併發症發生。因此,肝硬化病人一定要定期追蹤檢查。 

 
六、肝硬化的治療方法

  1. 對於肝硬化的治療多半應盡量針對病因加以去除或矯正才是。最近的研究指出,慢性B型肝炎合併肝硬化的患者,長期(五年)使用抗B肝病毒藥物,可以減緩甚至改善肝硬化。
  2. 生活規律、不喝酒、不亂服用藥物、與醫師配合,就是最好方法。肝若已硬化,如果再隨便服藥只是加重它的負擔而已。
  3. 目前要想真正根治末期肝硬化就是做肝臟移植。 

 
七、併發症如何預防

(一)預防門脈高壓及食道靜脈曲張:

  1. 避免用力的動作。會增加腹壓及胸壓。

  2. 避免進食粗糙食物,會造成食道損傷。

  3. 避免進食辛辣食物,會造成食道黏膜損傷。

  4. 有出血現象前應擬定一套緊急救護計劃。

  5. 避免服用阿斯匹靈。

  6. 可以使用貝他阻斷劑以降低門脈的壓力。

 
(二)預防腹水及水腫:

  1. 使用醫師所開的藥物,例如:利尿劑、白蛋白。

  2. 採取低鈉飲食及限制液體的攝取。

  3. 除非是有肝性腦病變,否則可攝取適量蛋白質。

  4. 每天量體重,監測體液是否滯留。

  5. 觀察是否有水腫現象產生。

  6. 有腹水產生的病人,可採半坐臥或高坐臥位,以利呼吸。

  7. 有出現下肢水腫情形,鼓勵活動和將下肢抬高,以促進靜脈回流。

(三)預防肝性腦病變:

  1. 意識改變時,減少食物中蛋白質的攝取。

  2. 按時定量服用藥物,例如:Lactulose以降低腸內道細菌產生氨。

  3. 有肝昏迷症狀的病人:

    1. 臥床休息時予床欄拉上,並在床欄加上護墊,防碰撞引起損傷。

    2. 協助口腔護理以減輕肝臭的異味。

    3. 安排安靜的環境避免刺激病人。

 
八、肝硬化飲食原則:

   肝硬化病人保養之道之一就是給予適當營養。如果誤信「保肝偏方」,這樣反而有可能使肝硬化惡化得更快。了解肝硬化的營養照顧,讓您吃的更均衡、健康。食物選擇以自然、多樣化為主,應儘量避免食用有添加人工防腐劑、人工色素及加工食品。

   在各項營養素的攝食原則如下:

  1. 採『適當蛋白質』、『高熱量』、『低脂肪』之飲食。 

  2. 禁止酒精攝取。

  3. 補充綜合維他命。

  4. 腹水的病人,應食用低鈉飲食,並限制水份一天不超過1500-2000cc。

  5. 有食道靜脈曲張應避免粗糙堅硬食物,食用冷軟飲食並注意細嚼慢嚥。

 
九、肝硬化病患的追蹤

  1. 定期門診追蹤:以早期發現及治療腹水/下肢水腫,減少腹水應可以減少發生自發性細菌性腹膜炎的機會。

  2. 接受上消化道內視鏡檢查:以確定是否有胃食道靜脈曲張,若有應該一上述原則加以處理以預防岀血。

  3. 每3-6個月定期接受血清甲種胎兒蛋白質(αFP)檢測及腹部肝臟超音波掃描:以早期發現肝癌早期治療以提高存活率。

                

      (2013/11 由內科部 蘇東弘醫師修訂完成)