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失智症

摘自老年醫學部 謝正芳醫師演講簡報  
老年醫學部 周怡君醫師修訂(2013年11月)     


    台灣的統計:65歲以上的老人,約有2-4%有失智症。隨著全世界的老年人口增加,預期失智症病人也會愈來愈多。超過70歲的長者,當中約12%患有輕度認知障礙。輕度認知障礙的長者,患失智症的機會較一般長者高3-4倍。

神經系統老化:

  • 腦解剖:20-30歲達最高重量,80-90歲最低重量(消失了7%之重量) 。腦皮質的退化與年齡有關,不一定與失智有關。

  • 記憶:短程記憶 隨年齡增加而衰退。長程記憶亦需較久之時間才可回顧。新的記不住,舊的一直提。記憶之問題與以往之教育、工作及個性等有關。

  • 學習:老人對學習所需的時間較多,學習較慢與學習動機不一定有關,要是工作不太抽象而較有意義的話,他們學習的速度是可增加的。

  • 智力:老人的行為速度減慢,所以很多智力測驗項目,表面上都會見到老人的成績較差。但老人的理解能力仍是保持良好的。適當的智力測驗應完全針對老人而設計,如能排除老人易疲乏、沒興趣做等心態,及感官速度下降等因素,則有不同結果。教育可把未發揮的智力潛能好好培養及使用。

輕度認知障礙:

主觀及客觀之記憶問題。其他認知問題沒有受影響,如判斷力、運算。大部份日常生活不受影響。

 
   失智症是一種漸進性大腦退化的疾病,病患會出現明顯的記憶力退化、思考障礙及一些問題行為。日常生活功能退化。舊名癡呆症,改名失智症,日本為認知症(にんちしょう)。失智症造成個人、家庭很大的負荷與巨大的醫療支出。

失智症分類 成因
阿茲海默症50~60%(53.7%)
  • 腦細胞老化及死亡的疾病
  • 成因不明
血管性失智症
10~30%(23.2%)
  • 多有高血壓,以致發生中風,引起腦組織缺血及死亡
  • 病發過程突然,情況因每次中風而惡化
混合型失智症
5~10%(7.4%)
 阿茲海默症合併血管性失智症
其他失智症
10~40%(15.7%)
 缺乏維他命B12、葉酸、甲狀腺失調、腦出血、硬膜下出血、水腦症、憂鬱症

 

退化性失智:

   大部份患者都是屬於這類型,其中以下列三者最常見:阿茲海默症 (Alzheimer’s Disease)、路易氏體失智症(Dementia with Lewy Bodies) 、額顳葉型失智症 (Frontotemporal lobe degeneration)

阿茲海默症:

1906年由德國Alois Alzheimer醫師發現、為兩種以上認知功能障礙,以記憶功能為主,並無意識障礙、屬進行性退化,不可逆性、其腦部神經細胞受到破壞。美國前總統雷根即罹患此症

路易氏體失智症:

   認知功能障礙、重複地無法解釋的跌倒、時好時壞起伏變化大、對抗精神藥物十分敏感:易產生類巴金森氏症(動作緩慢、僵硬或顫抖)、鮮明的視或聽幻覺

額顳葉型失智症:

   其腦部障礙以侵犯額葉及顳葉為主、特性為早期即出現人格變化,無法調整行為以致有不適切之行為反應及活動;或早期就出現語言障礙,如表達困難、命名困難等、進行性退化 

 
血管性失智症

  • 是由腦血管疾病所引起的失智症,如腔隙型腦中風 (Lacunar infarct)、腦梗塞、腦出血

  • 特性是認知功能突然惡化、有起伏現象、呈階梯狀退化,在東方人發生比例甚高

  • 常見臨床特徵:情緒及人格變化、尿失禁 、假延髓性麻痺(吞嚥困難、構音困難、情緒失禁)、步履障礙(失足跌倒)、巴金森

  • 發病徵兆:肌肉顫抖、肌肉僵直、動作緩慢

  • 發病徵象不明顯,會漸漸產生失智症的其他症狀

水腦症:

   發病原因:腦脊髓液的循環受損,導致腦室積水。影響:會影響站立與行走功能,並產生失智症症狀。可能會尿失禁。治療:可用手術回復腦室循環(腦室腹腔分流術)

憂鬱症:

可能是失智症的前期症狀 (11-23%)。失智症患者也常合併憂鬱症、心情鬱悶、失去興趣

其他類型:

由AIDS、腦傷、腦瘤、營養不良、代謝性疾病、器官衰竭、腦炎、暴露於有毒物質所引起

 
那些人易有失智症

  • 高齡:年齡越大機率越大

  • 有失智症家族史:若一等親中有人發病,則約為一般人的3.5倍

  • 女性:高齡女性發生率較男性高,約為1.5:1

  • 教育程度:低教育程度者得到失智症的比率較高,尤其不識字的表現出來的狀況通常比較嚴重

  • 其他疾病:如高血壓、高膽固醇、糖尿病、頭部外傷、唐氏症等

  • 飲酒過量

  • 有其他腦部退化性疾病,如巴金森氏症等

  • 素食者而沒適當補充維他命

 
失智症十大警訊

  1. 記憶減退影響到日常生活和工作

  2. 無法勝任原本熟悉的事務

  3. 語言表達或理解有困難

  4. 對時間及方向感到混亂

  5. 判斷力變差、警覺性降低

  6. 思考和計算出現困難

  7. 東西擺放錯亂,常常忘記東西的位置,責怪別人偷取

  8. 行為與情緒出現改變

  9. 個性改變

  10. 失去做事的主動性

 
失智症病程

初期(1-3年):早期症狀經常被人疏忽,延誤就診

  • 記憶:對近期所發生的事健忘,不能學習新的事物,忘記人物的名稱 ,語言表達出現困難

  • 定向力:弄不清楚現在是幾年幾月幾日,較不常去的地方容易迷路

  • 判斷及解決問題: 對事情難以下決定

  • 社區事務: 不愛出門

  • 家居及嗜好:對於日常生活嗜好及活動缺乏興趣

  • 個人照料:可能需要提醒

  • 性格或脾氣改變(如變得孤僻、暴躁、愛發脾氣、多疑、妄想等症狀) 

中期(2-10年):在日常生活事物的處理上變得更為困難

  • 記憶:記憶力(遙遠和近期的)減退,日趨嚴重

  • 定向力:不認得較不熟的親友,時空錯亂(分不清早晨與黃昏)

  • 判斷及解決問題: 髒衣服當乾淨衣服晾或穿,夏天穿冬衣,上衣當褲穿,社會價值的判斷力已受影響

  • 社區事務: 無法自己出門搭車和購物等

  • 家居及嗜好:只有簡單的家事可以做,整天待在房間

  • 個人照料:進行多種活動都需要監管 (如開始失禁)

  • 激動的行為 (如胡思亂想,突然發怒 ),或會出現幻覺或其他精神困擾,慢慢失去閱讀及語言能力

後期(8-12年):記憶喪失嚴重,其他身體症狀也會越明顯

  • 定向力:不認得或偶爾認得親友

  • 判斷及解決問題: 無法判斷或解決問題,在公共場所出現不適當的行為

  • 社區事務:無法獨立勝任家庭外的事務,外表看來即有病態

  • 家居及嗜好:常有無目的的動作

  • 個人照料:大小便失禁,吃飯只會用手指頭,需人餵食,可能會有吞嚥困難而需使用鼻管餵食

  • 說話無法理解或不相關,反應遲鈍、不作回應 

  • 臥床、無法坐立、站立、肢體攣縮

總之:

    失智症發病後餘年約八到十年,假如病人得到完善的照顧,有些失智老人壽命甚至可以延長到十至十五年左右。個別差異性很大,有的人進展的快,有的人進展慢。照顧者負荷主要來自失智症病患的精神障礙而非認知功能減退。高達90%的失智症患者至少有一種精神症狀

症狀 %
妄想 20-73%
錯認 23-50%
幻覺 15-49%
憂鬱 可高達40~50%
躁症(情緒高昂) 3-15%
人格改變 可高達90%
行為問題 可高達50%
攻擊/敵意 可高達20%

常見妄想

  • 偷竊妄想:「有人偷我的東西」

  • 錯認妄想:「這房子不是我的」、「某某人在我家」、對著鏡子講話、以為電視的劇情發生

在周遭

  • 照顧者加害妄想

  • 被放棄妄想

  • 出軌妄想

常見幻覺

  • 視幻覺:「有一個人在那邊」

  • 聽幻覺:「一直有人跟我講話」

  • 嗅幻覺:聞到臭味道

  • 觸幻覺

精神行為症狀

  • 1.憂鬱

    • 持續性的情緒低落

    • 失去興趣:「什麼事都不想做」

    • 自我貶抑:「給人家拖累」、「很沒有用」

    • 想死:「活著沒有意思」

  • 2.淡漠:對於日常活動、自我照顧、社交活動失去興趣。可以從病人的以下幾點觀察出:

    • 社交互動

    • 臉部表情

    • 說話的抑揚頓挫

    • 情感的反應

    • 主動性

  • 3.焦慮

    • 過度關心財務、未來、健康、瑣事

    • 反覆詢問未來的事情:造成家人不勝其擾

    • 害怕獨自一人

    • 害怕擁擠、外出旅遊、暗、洗澡等活動

  • 4.漫遊

    • 反覆尋找照顧者

    • 緊盯照顧者

    • 前後遊走做些沒效率不必要的小事

    • 漫無目的走動

    • 夜間走動

    • 朝向不適當的目的走去

    • 往室外走去需要帶回

    • 反覆嘗試離開家裡

  • 5.激動

    • 非攻擊性的肢體行為,如:坐立難安

    • 非攻擊性的言語行為,如:阻抗行為

    • 攻擊性的肢體行為,如:抓、咬、推

    • 攻擊性的言語行為,如:喊叫、暴怒、詛咒

 
失智症診斷

  • 醫生會詢問患者病史、病情發生的經過

  • 進行病患原先生活、社會功能及智力狀態檢查

  • 進行神經影像及實驗室檢查

  • 基因檢測:脂蛋白E基因(APOE4),類澱粉前趨蛋白基因

  • 心理疾病診斷統計手冊第四版

  • 多重認知功能的減退:必須包括記憶力減退、其他功能包括:失語症(語言障礙)、失用症(沒有無力和動作不協調但有運動能力障礙)、認識不能(感官,視而不識,聽而不覺)、執行功能障礙(執行功能,即計劃、組織、排序等)

  • 認知功能減退造成失能

  • 認知的衰退過程是漸近並且持續地

  • 排除其他原因

1.認知功能評估

  • 記憶力,定向感,注意力,執行功能,語言功能,操作能力

  • 篩選評估:簡易心智狀態問卷、簡易智能狀態測驗

  • 臨床評估:簡易床邊檢查以及臨床失智量表(Clinical Dementia Rating, CDR)

  • 完整的認知功能評估:臨床心理師施測

2.記憶力

  • 學習記憶(記新的東西):記住三樣東西(火車,外套,黃色)

  • 回溯記憶(回憶舊的東西)

  • 常識:現任總統是誰?、前任總統是誰?、中秋節哪一天?

3.定向感

  • 時間:今天是民國幾年___幾月___幾日___星期幾____;現在幾點_____

  • 地點:這裡是哪裡____幾樓____

  • 人:陪你的人是誰____叫什麼名字____幾歲____

4.注意力

  • 二十倒數回來到一

  • 數字記憶:記電話號碼

5.執行功能

  • 語文流暢度:一分鐘內盡量講出下列類別的物品,愈多愈好,如動物、蔬菜、姓氏

  • 抽象思考:情境判斷、成語解釋

  • 相似度:下列兩者的相似點是什麼,如蘋果和香蕉 桌子和椅子 玫瑰和百合

  • 動作變換

6.操作能力:穿脫衣服、扣鈕扣、梳頭髮

7.語文能力:聽說讀寫、覆頌、命名、藉由會話來觀察

8.建構與空間感:畫時鐘

9.失能程度

  • 日常生活活動功能:用餐、穿衣、整理儀容、走動、上下床、洗澡、上廁所

  • 工具性日常生活功能:使用電話、使用交通工具、購物、準備三餐、處理家務、洗衣、自行服藥、處理金錢

 
治 療

  1. 病因性治療

  • 阿茲海默症:有些藥可幫助早、中期失智症病患改善臨床症狀,延緩病程的進展,但是無法治療疾病,對於情緒、行為、精神症狀的問題,都可經由藥物治療而獲得改善

  • 血管性失智症:針對血管危險因子,如高血壓、糖尿病、高血脂之治療及抗血栓治療

  • 可逆性病因:如維他命B12、葉酸缺乏,水腦症,硬膜下出血,甲狀腺功能低下和憂鬱症等,針對病因治療

  1. 藥物治療

  • 膽鹼酶抑制劑

    • 目前衛生署已核可的有三種藥,主要是針對輕中度失智個案(MMSE 10~26分或CDR 1~2級),有愛憶欣 (Aricept)、憶思能 (Exelon)、利憶靈(Reminyl)三種

      • 愛憶欣:副作用:噁心、嘔吐、頭痛、腹瀉、失眠、疼痛、暈眩、肌肉痙攣、倦怠與食慾減退等

      • 憶思能:副作用:噁心、嘔吐、腹瀉、食慾降低、躁動、混亂、頭暈、頭痛、嗜睡、顫抖、心律不整、多汗、疲勞無力、心神不寧、體重增加等

      • 利憶靈:副作用:胸痛、呼吸急促、血便或黑便、嘔吐物中有血或咖啡色狀物體、噁心、嘔吐、劇烈胃痛、體重減輕、排尿減少、心搏不規則或變慢等

  • NMDA受體拮抗劑

    • 威智(Witgen)或憶必佳(Ebixa):中度至中重度失智症(10≦MMSE≦14分或CDR 2級)

    • 威智(Witgen)或憶必佳(Ebixa):副作用:眩暈、躁動、尿失禁、尿道感染、失眠、腹瀉、混亂、水腫、疲倦、嗜睡、呼吸道感染、頭痛、厭食、幻覺、疲倦

  • 其他

    • 銀杏:副作用:頭痛、頭暈、心悸、皮膚過敏及腸胃不適

    • Nootropil:副作用:噁心、腹痛、頭痛等 

       目前健保只給付阿茲海默症。前期可能有輕微進步,整體來說可以延緩退化,最終無法改變疾病的進程

  1. 行為及情緒治療

  • 90%以上的失智患者在病程中會出現行為或情緒問題,適度使用抗鬱劑、情緒安定劑及抗精神藥物可改善其症狀

  • 使用認知功能藥物也可能改善行為問題

  • 技巧性化解行為問題:避免批評和糾正,不要據理力爭,協助尋物, 稱讚,哄,順,引導,轉移注意力,改變作息,做喜愛的事,唱歌

  • 照顧者可參加照顧者技巧課程

  1. 非藥物治療

  • 環境的調整:無壓力的、熟悉的、穩定的

    • 無壓力:空間寬敞,避免吵雜環境(避免音量過大的電話或廣播系統,可吸收聲音的地毯),輕音樂,柔和的燈光與安定的顏色

    • 熟悉和穩定:避免太多鏡子,避免變動房間,固定作息,流水、圖畫、居家擺設,舊照片

    • 增加現實感:日曆和數字時鐘,光線充足

    • 避免危險:冰箱食物新鮮,感應裝置,移開危險物品,預防跌倒

  • 活動的安排、溝通方式的改變、懷舊、按摩、現實導向等照顧方法,也能改善失智患者行為情緒症狀。

  • 安裝輔助工具 (如尋人手鐲、提示器、長者輔助用具等)

  • 認知訓練

  • 音樂、寵物、多感官、藝術和芳香療法

 
照護原則

  1. 提供熟悉而穩定的生活環境,安排規律的生活作息

  2. 把焦點放在患者的能力與長處上

  3. 引導患者多參與生活事務

  4. 交付病患簡單的工作,開發新的能力

  5. 幫助病患維持尊嚴及價值感

  6. 減少衝突,維持良好的溝通

  7. 注意安全、防止意外發生並防跌倒

  8. 讓親友、鄰居了解家中有失智症患者及其狀況

  9. 依照患者的獨特性及病程來改變照護方式

  10. 預防褥瘡的發生

  • 需要家庭成員的愛心與耐心

  • 絕大多數病人需長期照顧

  • 避免成為另一個病人

    • 患者的日常生活均要由照顧者承擔,故生理上常有疲勞、胃痛、頭痛、失眠等症狀

    • 照顧者在心理上亦會產生憂鬱、緊張、生氣、罪惡感、失去自尊、或是覺得被淹沒等現象

    • 適時尋求協助

溝通技巧

  • 確定他們有聽到你在對他說話

  • 話語簡短清楚,並用手勢、身體姿勢、圖片來輔助

  • 依失智症能力來調整說話速度

  • 留意是否有身體不適的徵兆

  • 多肯定、少否定、勿爭辯、不糾正

  • 惡化精神障礙的照顧者行為

    • 瞬間更動例行活動與環境

    • 超出病患能力的要求

    • 堅持病患按照一定的方法完成事情

    • 過度批評

    • 忽略病患需要

    • 過度僵化與控制

    • 反覆詢問”讓”病患記住事情

    • 對病患發脾氣或攻擊

    • 被激怒

  • 減輕精神障礙的照顧者行為

    • 同理、耐心、溫暖

    • 努力了解問題行為的原因

    • 不急躁

    • 有彈性不堅持

    • 可以接受變化

    • 對病患的能力有合理的期望

    • 能容忍問題的行為例如反覆詢問

    • 努力讓病患完成每日的活動

  • 減輕精神障礙的照顧者行為

    • 強化病患個人的獨特性

    • 允許病患有些主控生活與環境的感覺

    • 真誠關心病患的福祉與利益

    • 尊重病患的情緒與感覺

    • 對於親愛的病患不會有愧疚

    • 不忌諱別人知道病患的疾病

    • 保持幽默感

    • 不會老是想著病患的限制

    • 尋找與維持一個情緒支持的依靠

常見問題

  • 不懂調整水溫

    • 解決方案:預先替長者調整好合適的水溫。在開關的位置貼上顏色指示,較易識別冷、熱水出口。裝置恆溫器

  • 拒絕洗澡

    • 解決方案:參照長者以往的生活習慣,讓他們按時洗澡。製造輕鬆且愉快的環境

  • 對洗澡的步驟有所混淆

    • 解決方案:簡化所需的清潔步驟、給予明確的指示,能依照每一個步驟洗澡、尊重長者的尊嚴和穩私,可在沐浴時拉上浴簾或架上屏風

  • 弄不清穿衣的先後次序、不能分辨清潔和骯髒的衣物

    • 解決方案:

      • 衣服依照穿衣次序排好

      • 襯衫(開胸衣服)較套頭衣服方便,避免太多鈕扣的衣服

      • 特別鍾愛的衣服不願更換,可另買一件相似的衣服給他

      • 衣櫃設計、時令區分

      • 浴室內放置污衣桶,避免污衣再次穿上

  • 不吃東西或吞嚥困難

    • 解決方案:

      • 食物應煮軟,並切成小塊

      • 提供一個幽靜的環境,以免分散患者的注意力

      • 用餐時放點歌曲或音樂

      • 少量多餐;進食時間需靈活地搭配患者的精神狀況

      • 避免使用與飲料或食物顏色類似的餐具,否則無法辨識,導致患者拒絕進食

      • 進食後,記得漱口,以避免食物殘渣機存在口腔內,引發細菌滋長,嚴重者甚至會導致肺炎

  • 夜尿與禁不住、失禁

    • 解決方案:

      • 定時提醒患者上廁所

      • 在廁所門上貼上圖案標誌,及顯著的顏色來區隔

      • 廁所的門保持打開的狀態

      • 衣服是容易穿脫

      • 晚上睡覺前限制病患的飲水量

      • 有夜尿的情況,在床旁準備便盆及尿盆,或夜燈開著,讓患者能辨認上廁所的方向

  • 重複行為

    • 解決方案:轉移注意力、不要忽略他、經常發問的問題,想出較好的回答方式、一個溫暖的擁抱,來表達你的關懷

  • 依賴問題

    • 解決方案:

      • 當你必須離開時,提供一些事情給他做,去分散他的注意力

      • 當你需要有些時間去處理一些個人事物時,可以請一位臨時看護者幫忙你照顧一下病患

  • 遺失物品而指控別人偷竊

    • 解決方案:

      • 當病患遺失物品時,認同他的想法,不要一直否決他,同時協助病患找尋失物

      • 到病患最喜歡藏東西的地方找找看

      • 將重要的東西製作一些備份

      • 對於病患不正確指控,不要過度與病患爭執

      • 當您要倒垃圾以前,檢查一下垃圾桶

  • 遊走

    • 解決方案:

      • 並非一定是行為問題

      • 表示患者心中一種無聊或不安全的感覺,試著找到他藉著這種行為所想表達的需要

      • 確定病人在家中是安全的

  • 迷路

    • 解決方案:

      • 病人外出時,須由家人或朋友陪同

      • 讓大廈管理員和鄰居瞭解患者的情況,請他們加倍留意

      • 隨身攜帶身分證明文件

      • 準備病患最近期的相片

  • 幻覺及妄想

    • 解決方案:

      • 不要爭辯他們看到的事物是真的或假的

      • 當病患受到驚嚇時嘗試給他安全感

      • 當病患覺得真的有東西在房間裡時,嘗試分散他的注意力

      • 瞭解醫師給病患服用的藥物

  • 憂鬱與焦慮

    • 解決方案:

      • 聆聽感受,紓發情緒,找出低落的原因

      • 給予更多的愛及支持

      • 鼓勵參與能力所及的活動

      • 安排最信任的人陪診

      • 與醫師商討

  • 入睡困難

    • 解決方案:

      • 避免白天睡覺

      • 避免反射的窗簾和鏡子

      • 舒適的睡眠環境

      • 白天照光和增加活動量

 
失智症預防

  1. 飲食方面

    • 適當攝取各種水溶性(如B、C)及油溶性(如A、D、E、K)維他命

    • 各類礦物質,如鋅、鐵、鈣、磷……等,可以促進酵素合成,也有延緩老化的功用

    • 食物調理過程避免煎、炸,多用蒸、煮方式,以免營養流失或吸收太多油脂

    • 多量蔬果,豆類,採取低熱量低脂肪飲食,預防腦中風、控制高血壓、糖尿病與高膽固醇等,避免心血管性因子造成失智症

  2. 生活方面

    • 避免酗酒及抽煙

    • 多思考(下棋、打麻將等)、勤運動

    • 多參加電影、戲劇、音樂、舞蹈、美術等藝文活動,防止腦力退化

    • 盡量出席家庭聚會或親友餐會,切忌自行孤立

    • 適度調適壓力,讓自己健康開朗

    • 有配偶或老友相伴,豐富的生活,避免憂鬱症發生

    • 避免跌倒和頭部外傷

    • 維持適當的體重

 
社會資源與支持系統

  • 台灣失智症協會 

    • 網址:www.tada2002.org.tw

    • 電話:02-3365-2826

    • 失智症關懷專線0800-474-580 (失智時 我幫您)

  • 身心障礙手冊

    • 戶籍所在地區公所社會課或鄉鎮市公所民政課申請 

  • 重大傷病卡 

  • 申請外勞

  • 失蹤老人協尋中心

    • 台北市中山區民權西路79號3樓之2

    • 電話 : (02)2597-1700

  • 照顧者

    • 照顧者約1/3會有憂鬱症的傾向

    • 機構式暫托服務

    • 居家喘息服務 


預立遺囑

  • 如何有尊嚴的死亡

    • 由於退化是無法避免的,在自己可以決定的時候事先表達自己的想法,如何有尊嚴的死亡是自己可以選擇的

    • 健保IC卡註記安寧緩和醫療意願

  • 財產問題

    • 禁治產宣告

      • 自己已經沒有辦法決定時,子女可能會申請禁治產宣告,避免財產被騙

    • 財產信託

      • 在自己還可以做決定時可考慮財產信託,事前規劃好自己的財產怎麼使用,可避免兒女爭著分財產

 
管餵飲食

國外研究指出在失智症末期時,就算給予管灌飲食(鼻胃管或胃造口)並不能改善營養狀況,也無法預防吸入性肺炎,還有可能增加鼻胃管的併發症。

  • 思考是否要繼續放置鼻胃管或進行胃造口

結語

  • 失智症的原因有很多種,最常見的是阿茲海默症和血管性失智症,還有一些原因是有可能痊癒的。

  • 早期發現認知功能異常可以提早治療,延緩失智症退化的情形,末期失智症其藥物的治療效果並不顯著。

  • 失智症並不是只有一個人生病,也不是一個人就可以照顧得來的,需要家人和社會的支持和協助。

  • 健康的促進和疾病的預防比治療更能減少失智症對社會和家庭的衝擊。

 

           (原作者已離職,2013/11 由 周怡君醫師修訂完成)